经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症术后影像学评估的价值探讨

周爽 杨功旭 黄勇 赵述艳 潘海松 陈丹丹△

腰椎间盘突出症是临床多发病[1-2]。目前临床对于腰椎间盘突出症可通过经皮椎间孔镜微创手术来治疗，较传统开放手术创伤更小，且有研究报道其具有良好的疗效[3]。既往大多数研究通过VAS和JOA来对手术效果评估，缺乏一定影像学依据，无法客观地对术后临床疗效进行全面评估[4]。计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等影像学技术是诊断腰椎间盘突出症的主要依据，也可用于术后疗效评估[5]。本研究主要探讨MRI在经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症术后疗效评估中的应用价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2020年7月在本院接受手术治疗的80例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，所有患者均行经皮椎间孔入路椎间孔镜手术治疗，并于术后采用影像学方式对其临床疗效进行评估，本研究经我院伦理委员会审核并批准实行。

1.2 诊断标准

所有患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，刺激和(或)压迫神经根、马尾而表现出腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、大小便功能障碍等症状，经CT或MRI等影像学证实与神经定位相符[6]。

1.3 纳入标准

1)符合上述诊断标准；2)35～68岁；3)同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)经保守治疗发现临床症状有明显改善；2)多节段椎间盘突出或脱出；3)心、肝、肾功能经检查存在明显异常；4)椎管骨性狭窄、椎管占位性病变、马尾神经综合征；5)既往脊柱外伤史或脊柱手术史。

1.5 方法

1.5.1手术方法 1)手术步骤：所有患者均采用经皮椎间孔镜微创手术来治疗，手术入路选择椎间孔入路，患者取俯卧位，胸腹部悬空，C臂机定位，标记进针点。局部麻醉后，穿刺针在C臂机引导下朝向靶区穿刺。更换导丝，逐级置入扩张导管扩大手术通道。视术中具体情况使用环踞或骨钻行椎间孔成形。沿工作套管置入椎间孔镜系统，在内镜直视下取出突出或脱出的髓核碎片。完成减压后，探查神经根恢复良好后，射频修复纤维环撕裂口，通过电凝止血并取出工作通道，缝合切口，同时敷料覆盖以结束手术。

2)影像学检查方法：于患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月采用GE HDXT 1.5 T MRI扫描仪，矢状位T1加权成像参数TR 800 ms、TE 15 ms，矢状位T2加权脂肪抑制序列成像参数TR 4 000 ms、TE 120 ms，横断位将扫描角度与下位椎体上缘平行，扫描范围包含相邻椎体上下缘。

3)影像学测量指标：(1)硬膜外压痕矢径[7]，在扫描图上划出椎体后缘线，作一平行于该后缘线且与压痕边缘相切的直线，两线之间的距离。(2)硬膜外压痕纵轴[7]，自病变椎间隙之间的线段向后，与之平行的压痕最大径。(3)棘突顶距[8]，即相邻上一棘突上缘至下一棘突下缘最大距离。(4)椎间隙后缘高度，上位椎体后缘的下终板与下位椎体后缘的上终板间的距离。均由两名医师在尽可能保证层面、位置、方向的一致性下进行检测计算。

1.5.2疗效评定与方法 1)对所有患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[9]、Oswestry功能障碍指数(ODI)[10]、疼痛视觉模拟评分(VAS)[11]、跛行距离情况进行比较；JOA评分最低分为0分，最高分为29分，分数越低表明患者功能障碍越明显；ODI评分最低分为0分，最高分为50分，分数越高表明患者功能障碍越明显；VAS评分最低分为0分，最高分为10分；跛行距离为从走路开始到出现疼痛时的行走距离，跛行距离越长表明患者功能恢复越好；患者术后由专业医师在患者返院复检时进行评估。2)根据影像学检查结果，对所有患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、椎间隙后缘高度、棘突顶距进行比较。3)通过Spearman系数分析JOA、DOI、VAS、跛行距离与患者硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、椎间隙后缘高度、棘突顶距的相关性。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的患者共80例，其中男41例，女39例；年龄35～68岁，平均(51.24±6.41)岁；病程6～22个月，平均(15.71±3.19)个月；突出间隙包括L3～4处23例、L4～5处33例、L5S1处24例。

2.2 患者术后不同时间复查疗效评分比较

患者不同时间JOA评分、跛行距离比较，术前<术后1个月<术后3个月<术后6个月；ODI、VAS评分比较，术前>术后1个月>术后3个月>术后6个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者术后不同时间复查疗效评分比较

2.3 患者手术前后MRI检查结果变化情况比较

患者不同时间硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、椎间隙后缘高度、棘突顶距比较，术前>术后1个月>术后3个月>术后6个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。典型椎间孔镜术前影像见图1，术后6个月复查影像见图2。

表2 患者手术前后MRI检查结果变化情况比较

图1 椎间孔镜髓核摘除术前影像

图2 术后6个月复查影像

典型病例：患者，男，40岁，病程约13个月，术前硬膜外压痕矢径约为6 mm，纵轴值为9 mm，棘突顶距测量值为38 mm，椎间盘变性程度为3度，经皮侧后路椎间孔镜摘除髓核后6个月复查，硬膜外压痕矢径为3 mm，纵轴值为4 mm，棘突顶距测量值为49 mm，恢复良好，见图1-图2。

2.4 术后各疗效评分指标与影像学测量值相关性分析

患者术后JOA、跛行距离与硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、棘突顶距呈负相关，ODI、VAS与硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、棘突顶距呈正相关(P<0.05)，见表3。

表3 术后各疗效评分指标与影像学测量值相关性分析

3 讨论

传统开放性手术在治疗腰椎间盘突出时会对机体正常椎体结构造成破坏，不仅需要切除手术通路上的软组织，还需要切断椎体棘突来对椎管内结构造成破坏，使得周围组织产生大量疤痕粘连，引起术后并发症的发生[12]。经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症可在置入内镜全程直视观察下对突出部位进行直接减压，在减少正常组织损伤的同时保持脊柱结构的稳定[13]。X线、CT、MRI作为诊断腰椎间盘突出的重要影像学手段，在临床上有较为广泛的应用，但X线因为采集的重叠图像，不能清晰显示椎管结构，CT虽然具有检查范围广、扫描快的特点，但在观察腰椎间盘突出时易受周围骨性结构所产生的骨性伪影影响而使其显现情况不佳[14]。而MRI不会产生骨性伪影，因而能获得辨析度更高的断层图像，可用于腰椎间盘突出症术后疗效评估。

本研究结果显示：患者不同时间JOA评分、跛行距离比较，术前<术后1个月<术后3个月<术后6个月；ODI、VAS评分比较，术前>术后1个月>术后3个月>术后6个月；提示患者术后腰椎功能、疼痛程度均恢复良好。经皮椎间孔镜技术在进行微创治疗的时候可以较大程度保护后路结构组织，脊柱稳定性提高，走路引起的下肢疼痛得以减轻，跛行距离可更长[15]。

患者不同时间段硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、椎间隙后缘高度、棘突顶距比较，术前>术后1个月>术后3个月>术后6个月，提示MRI可通过测量硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、椎间隙后缘高度、棘突顶距等指标来对患者恢复情况进行评估。当患者存在椎间盘突出症时椎间孔和神经根管面积都会明显变小，使得神经根受到压迫[16]。手术通过有效摘除核髓，中心减压使得突出纤维环部分回缩来实现神经根减压，减少压痕的矢径及纵横值，且术后椎间孔高度及棘突顶距实现明显降低，这与辛欣等[17]关于MRI用于经皮后路椎间孔镜术后疗效评估价值的描述相一致。

患者术后JOA、跛行距离与硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、棘突顶距呈负相关，ODI、VAS与硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、棘突顶距呈正相关，提示术后MRI检测指标与常用疗效评分存在明显相关性。硬膜外压痕矢径、纵轴值、棘突顶距越大表明突出间盘压迫越重，患者功能障碍会更加明显，因而JOA、跛行距离明显降低。这与赵兵善等[18]的研究相符。

综上所述，经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后MRI(硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴值、棘突顶距等)改变与常用疗效评分(JOA、ODI、VAS等)存在明显相关性，可以作为参考指标，具有一定的临床价值。