经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者炎症指标的影响

赵作成

天津市滨海新区大港医院 (天津 300270)

胆囊结石主要由胆汁淤积所致，可致患者出现右侧上腹部胆囊区疼痛，部分患者可出现胆绞痛。而慢性胆囊炎(chronic cholecystitis，CC)是胆囊结石的常见并发症，目前手术是治疗胆囊结石伴CC患者的主要手段，如腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)可通过切除胆囊改善患者的临床症状[1]。LC主要分为经胆囊三角、经胆囊后三角两种解剖入路方式，其中经胆囊三角解剖入路为临床常用入路途径，而经胆囊后三角解剖入路能够更好地分辨肝外胆管解剖结构，但临床对两种手术入路途径的优劣尚未明确[2-3]。本研究探讨经胆囊后三角解剖入路LC对胆囊结石伴CC患者炎症指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月至2020年5月我院收治的152例胆囊结石伴CC患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，各76例。试验组男32例，女44例；年龄22～64岁，平均(43.20±6.84)岁；病程1～4年，平均(2.80±0.38)年。对照组男33例，女43例；年龄23～65岁，平均(43.80±7.02)岁；病程1～5年，平均(2.90±0.44)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。 纳入标准：符合《内科学》中胆囊结石和CC的诊断标准[4]；接受LC治疗；经CT、超声等影像学检查确诊；签署知情同意书。排除标准：伴有黄疸；近期接受免疫抑制剂治疗；有LC手术禁忌证。

1.2 方法

两组均采取气管插管，行全身麻醉，建立气腹，腹内压维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

对照组经胆囊三角解剖入路置入Stryker Endoscopy腹腔镜(国械注进20163220588)，探查腹腔及胆囊情况，观察患者胆囊三角是否粘连；如粘连则采取三孔法操作，行机械分离，充分暴露肝门及胆囊三角部位，经胆囊三角入路准确分离胆囊管及胆囊动脉，夹闭胆囊管，将胆囊切除、剥离；如无粘连则逐层切开腹壁，分离相应组织，暴露术野，解剖除胆囊管及胆囊动脉，逐步离断结扎胆囊管、胆囊顶买，采取顺逆接受法于胆囊浆膜组织间切除胆囊，然后电凝止血，逐层缝合伤口，术后常规引流。

试验组经胆囊后三角解剖入路置入腹腔镜，探查腹腔及胆囊三角粘连情况，确定胆总管窗及肝十二指肠韧带走向，评估手术风险；在明确胆囊壶腹部位置后，将胆囊壶腹部向左上方牵拉反转，充分暴露胆囊后三角区，使用奥林巴斯A6282电凝钩(国械注进20173221957)由胆囊底体交接处后缘向胆囊管方向至胆总管上段0.5 cm处切开浆膜，将胆囊后三角相关组织行钝性解剖，充分暴露胆囊管及壶腹部轮廓(对于胆囊三角粘连患者，可紧贴胆囊壶腹后壁行解剖处理，打开胆囊壶腹，以观察“三管一壶腹”之间的解剖结构)，并处理胆囊后支动脉等特殊结构；将壶腹部向右下方牵拉，充分暴露胆囊三角，于壶腹部做一切口，分离胆囊三角内浆膜层，然后穿通前后三角，确定胆囊管、肝总管、胆总管之间关系，将胆囊管离断后夹闭，敞开胆囊三角并切除胆囊，术后依据患者情况留置E063型引流管(上海爱德华医疗用品有限公司，国械注进20153100410)，1～2 d后拔除。

1.3 观察指标

(1)手术及术后相关指标：记录两组有粘连患者及无粘连患者手术时间、出血量及胃肠功能恢复时间。(2)炎症指标：术前、术后清晨取患者空腹静脉血3 ml，以转速3 000 r/min离心15 min，取血清，-20 ℃保存待检，使用AU5800全自动生化分析仪(贝克曼库尔特商贸有限公司，国械注进20152401623)检测患者肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组粘连与无粘连患者手术及术后相关指标比较

两组无粘连患者手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组粘连患者手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组粘连与无粘连患者手术及术后相关指标比较

2.2 两组手术前后炎症指标水平比较

术前，两组TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组TNF-α、IL-6水平均高于术前，但试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后炎症指标比较

3 讨论

LC是治疗胆囊结石伴CC患者的主要手段，通过将结石与胆囊一同切除来改善患者临床症状。LC是通过操作器械进行手术，操作空间相对狭小，立体感较差，对胆囊三角区结构辨认难度较大，易导致患者出现术后并发症，因此采取合适的手术入路途径对患者手术效果有重要影响[5-6]。

本研究结果显示，两组无粘连患者手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间比较无显著差异，但试验组粘连患者手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间均少于对照组，表明经胆囊后三角解剖入路LC可有效缩短胆囊三角粘连患者手术及术后恢复时间，利于患者康复。常规胆囊三角解剖入路多采取“三管一壶腹”的结构模式，解剖过程受多种因素影响，胆囊损伤风险较高，且胆囊三角解剖入路无法避开胆囊动脉，分离难度较大，易增加胆管或血管损伤风险；而经胆囊后三角解剖入路具有视野好的优势，胆囊后三角位置相对恒定，可利用暴露的胆囊管了解三角区结构，对于胆囊三角粘连患者，可紧贴胆囊壶腹后壁行解剖处理，通过打开胆囊壶腹，以观察“三管一壶腹”之间的解剖结构，降低手术难度。TNF-α是一种多向性促炎细胞因子，是介导细菌感染免疫应答的重要因素。IL-6主要由活化的T细胞及成纤维细胞产生，会参与炎症反应发生发展。本研究显示，术后两组TNF-α、IL-6水平高于术前，但试验组低于对照组，表明LC虽是微创手术，但会对患者机体造成一定损伤，从而导致术后炎症指标水平升高，但经胆囊后三角解剖入路LC对患者机体刺激更小，有利于稳定炎症指标。胆囊后三角具有较大的解剖空间，利于医师操作，由于胆囊浆膜下方动脉分布相对较小，利于观察手术视野，从而保证手术精度，减少术中出血量，降低机体损伤，同时胆囊后三角组织相对疏松，更利于分离[7]。

综上所述，胆囊结石伴CC患者应用经胆囊后三角解剖入路LC，可有效缩短胆囊三角粘连患者的手术及术后恢复时间，同时对患者炎症反应影响较小。