3例婴儿脑膜炎败血伊丽莎白菌脑膜炎临床分析

任伟，刘莉，谢广清，龙晓玲

中山市博爱医院儿科，广东 中山 528403

脑膜炎败血伊丽莎白菌(Elizabethkingiameningoseptica，EM)所致中枢神经系统感染发病率不高，临床资料相对缺乏，国内对该种病例的报道多为单病例分析[1-4]。因该菌耐药现象严重[5]，儿科诊疗实践中遇到其所致疾病时常陷入诊治困境。本研究对中山市博爱医院确诊的3例婴儿期发病的EM脑膜炎的临床特征进行总结分析，期望有助于提高对该病的认识及诊治水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2010年1月至2020年12月中山市博爱医院确诊的3例EM脑膜炎患儿为研究对象。EM脑膜炎诊断参照2016年欧洲临床微生物学和传染病学会(European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID)指南[6]：①具有细菌性脑膜炎临床表现；②脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)常规、生化检查符合化脓性脑膜炎特点；③脑脊液培养检出EM。

1.2 研究方法

回顾性分析患儿临床资料、实验室及影像学检查结果、治疗方案及其转归。

2 结果

2.1 一般资料

3例患儿中男性1例、女性2例，其中2例为新生儿期起病，1例为生后35天起病。患儿均为足月顺产，出生时体重正常(分别为 3 070 g、3 200 g、3 450 g)，无窒息等高危致病因素，本次发病前无住院病史，无抗生素应用史。2例患儿出生后纯母乳喂养，1例为混合喂养。患儿家属均否认起病前家人有感染病史。

2.2 临床表现及体征

3例患儿均急性起病，以高热为首次就诊原因，最高体温为39.5～39.7 ℃，无气促、无发绀、无抽搐、无吃奶差，3例患儿原始反射引出完全，无肌张力降低、无呕吐、无抽搐、无前囟膨隆、无脑膜刺激征表现，无休克表现。1例患儿有轻微鼻塞、流涕、咳嗽症状。

2.3 实验室检查

3例患儿血常规白细胞计数均有增高，但不伴中性粒细胞比例增高；C反应蛋白、降钙素原(procalcitonin，PCT)均增高，腰椎穿刺脑脊液压力不高，脑脊液常规提示潘氏试验阳性，脑脊液白细胞数增高，脑脊液生化提示蛋白明显升高，葡萄糖降低，氯化物在正常范围，见表1。

表1 3例EM脑膜炎患儿的临床特征

3例患儿脑脊液均培养出EM，并在做脑脊液培养同时进行了血培养，其中2例检出同种细菌。3例检出菌株的药敏结果表现出高度一致性，均提示对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、复方新诺明敏感；对青霉素、青霉素/舒巴坦、氨曲南、头孢唑啉、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、庆大霉素、呋喃妥因、头孢吡肟、亚胺培南耐药。

2.4 影像学检查

2例患儿分别于病程第7天、第10天进行颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，1例表现为软脑膜增厚，如图1A所示；1例表现为脑膜点线状强化，如图1B所示。1例患儿于病程第3天进行颅脑电子计算机断层扫描术(computer tomography，CT)检查，表现为右侧额颞顶部脑外间隙增宽约10 mm，如图1C所示。3例均未提示脑实质异常密度灶。

A: Pia mater thickening and enhancement (MRI). B: Punctate linear enhancement of meninges (MRI). C: Widened extra cerebral space (CT).

2.5 治疗及预后

3例患儿均为外院转入本院，入我院前曾给予“哌拉西林舒巴坦、青霉素、头孢噻肟、头孢噻肟舒巴坦钠”等抗感染治疗，但仍反复发热。病例1和2入院后即给予美罗培南抗感染，分别于入院后约 90 h、60 h检出EM，后根据药敏结果改环丙沙星抗感染治疗(每次10 mg/kg，静滴，每12 h给药1次)，均于改药后2 d内体温降至正常。1例环丙沙星治疗2月后复查脑脊液常规、生化检查均正常，治愈出院；1例环丙沙星治疗6 d，病情好转后签字出院。2021年2月24日对2例患儿进行随访，患儿年龄分别为5周岁4个月、2周岁11个月，现一般情况尚可，生长及智力发育无异常。病例3入院后给予舒普深抗感染，第2日改用美罗培南联合万古霉素抗感染，并用地塞米松抗炎，体温降至正常，于入院后约64 h检出EM，因患儿热退未根据药敏结果调整抗生素，抗感染治疗2月余后临床症状缓解，复查脑脊液轻微异常，签字出院。2021年2月24日电话随访患儿时，患儿年龄4周岁5个月，现一般情况尚可，生长及智力发育无异常。

3 讨论

EM又称脑膜炎败血伊丽莎白金菌，属于革兰阴性非发酵杆菌，其定义最初由King[7]在1959年提出。2005年，Kim等[8]对6个菌株的分类学位置进行了研究分析。该菌广泛存在于水、土壤、食物、医院洗水池、鼻饲管及盛有液体的瓶子中[9]。既往多认为该菌所致的感染是院内感染[10]，可能引起新生儿早产和不发达国家重症监护病房内新生儿脑膜炎[11]。而脑膜脓毒金黄杆菌(Chryseobacteriummeningosepticum，CM)感染引起的新生儿脑膜炎的主要危险因素是早产，50%被感染新生儿体重不足 2 500 g[12]。本研究中的3例患儿均为足月顺产，出生体重正常，无窒息等高危致病因素，起病前无住院病史，故考虑社区感染可能性大。

本研究中3例患儿的临床表现缺乏特异性，仅表现为高热，无易激惹、肌张力低下、呕吐、嗜睡、抽搐、脑膜刺激征、囟门张力升高等中枢神经系统受累表现，发病后精神、食欲等一般情况尚可，此表现应作为与其它型细菌性脑膜炎的鉴别诊断要点。3例患儿均有白细胞、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、PCT的明显升高，提示临床上遇新生儿期或婴儿期起病的发热患儿，伴炎症指标升高，需及时完善血培养和脑脊液的病原学检查。3例患儿的头颅MRI及CT检查结果表现为脑膜点线状强化、软脑膜增厚及脑外间隙增宽，而均未累及脑实质，提示EM在中枢神经系统的侵袭多局限于脑膜。

多项关于EM的研究均报道其高度耐药，且存在多种耐药机制[5, 13]。目前报道治疗成功的方案各有不同，尚无针对EM的治疗规范[14]。本研究的3例患儿分离菌株的药敏结果表现出高度一致性，对儿科常用的头孢类及亚胺培南均耐药，这成为儿科临床治疗中的一个难点。哌拉西林/他唑巴坦作为儿科的常用抗菌药物，易于作出选择，但疗效报道不一。金宏娟等[1]报道给予哌拉西林/他唑巴坦治愈了1例EM感染所致的新生儿脑膜炎；但张晓静[2]根据药敏试验结果选用哌拉西林/他唑巴坦单药治疗EM感染的脑膜炎患儿则疗效欠佳。邱付兰等[3]报道给予头孢哌酮/舒巴坦治愈了1例因EM感染导致的败血症合并脑膜炎患儿；王萍萍等[4]报道予以万古霉素联合左氧氟沙星治愈1例EM感染引起的新生儿败血症合并化脓性脑膜炎患儿。本研究中，以环丙沙星单药用于2例患儿均获得较好效果，显示了其临床治疗的有效性，但因喹诺酮类药物可能影响儿童软骨及关节发育，该药在儿童中的应用受到一定限制。本研究中，2例患儿的随访结果均未发现发育异常；Kaguelidou等[15]系统评价了451位新生儿应用环丙沙星后的有效性及安全性，发现环丙沙星治疗组未发生严重不良反应，而且在对软骨损伤和生长的影响方面(随访期为治疗结束后的几个月内)，治疗组和对照组无显著差异；《热病——桑福德抗微生物治疗指南》也推荐左氧氟沙星或磺胺异甲噁唑-甲氧苄啶作为治疗EM的首选，环丙沙星可作为次选[16]。基于上述研究，在EM感染所致新生儿化脓性脑膜炎治疗效果不佳的情况下，考虑请感染学专家、临床药师会诊，取得家属知情同意后，可选用喹诺酮类药物治疗。另有报道EM对利福平、万古霉素等用于治疗革兰氏阳性菌感染的抗菌药物具有较高的体外敏感性[17]，这可能是本研究中病例3患儿应用了万古霉素后病情好转的原因。因为本院对EM的药敏试验中无利福平和万古霉素的药敏结果，故在选择上存在一定的风险，两种药物的有效性尚需更多的临床资料验证。

综上，EM所致新生儿化脓性脑膜炎的临床特征可能不典型，实验室检查提示各项炎症指标升高以及脑脊液有相关改变，环丙沙星治疗有效。建议对于临床上有发热的婴幼儿，应及时完善血培养和脑脊液的病原学检查，并根据药物疗效及时调整治疗方案。