关节镜辅助治疗胫骨平台骨折研究进展

吴冰 杨溯 李园

【摘要】 胫骨平台骨折属于关节内骨折，常伴半月板、韧带等结构损伤。外科治疗遵循全修复的理念，在恢复下肢力线的同时修复关节内损伤结构，恢复关节稳定性并降低术后感染、创伤性骨关节炎等并发症发生率。传统开放手术创伤大且术后并发症多。关节镜辅助技术因其创伤小、解剖复位好、对关节腔内合并损伤的处理及术后恢复快等优点逐渐成为胫骨平台骨折的首选治疗方式。故本文对关节镜下辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的手术适应证及预后，微创优势和新技术创新做一综述。

【关键词】 胫骨平台骨折 关节镜辅助 微创

Research Progress of Arthroscopic-assisted Treatment for Tibial Plateau Fractures/WU Bing， YANG Su， LI Yuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -188

[Abstract] Tibial plateau fractures are intra-articular fracture patterns associated with meniscus tears， ligament and other structural injuries. Base on the overall repair concept of surgery， which should restore the line of gravity of lower limb and timely repair of injured structural in order to resume the joint stability and reduce the incidence of postoperative infection or posttraumatic osteoarthritis. Traditional open surgery is traumatic and has many postoperative complications. Arthroscopic-assisted technique has gradually become the first choice for the treatment of tibial plateau fracture due to its advantages such as less trauma， better anatomical reduction， quick treatment of joint lumen combined injury and quick postoperative recovery. Therefore， this paper reviewed the surgical indications and prognosis， minimally invasive advantages and new technical innovations of arthroscopy assisted reduction and internal fixation for tibial plateau fractures.

[Key words] Tibial plateau fractures Arthroscopic-assisted Minimally invasive

First-authors address： Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.045

脛骨平台骨折占所有成人骨折的1%～2%[1]，是由创伤所致的关节内骨折，骨折机制复杂且常常伴有半月板、附属韧带、关节囊等结构的损伤。最新一项基于人群的流行病学研究显示大约1/3的胫骨平台骨折为双髁粉碎性骨折，这种复杂骨折手术的显露及复位对外科医生极具挑战性[2]。手术的主要目的是骨折解剖复位和坚强固定，恢复膝关节功能和降低创伤性骨关节炎等并发症的发生率。但有证据表明恢复下肢力线和膝关节稳定性对保证膝关节功能更加重要[3]，因此胫骨平台骨折的治疗应在解剖复位和重建关节稳定性的基础上，遵循骨折与关节周围软组织全修复的理念，即全面评估韧带、半月板等结构损伤并及时修复，避免术后膝关节失稳及创伤性骨关节炎的加速进展[4-5]。传统的切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）除了需要广泛剥离软组织，还具有相对应的手术风险如腓总神经损伤、胫前动脉损伤、胫腓关节近端不稳及残留的后外侧不稳定，为了观察关节面的复位情况则需要切开关节囊、半月板冠状韧带等结构，从而导致了半月板胫骨分离，增加了术后膝关节粘连、关节疼痛和感染的风险[6]。即便如此传统开放手术各种手术入路仍常常无法完全显露关节面，而关节镜恰好可以克服这些缺陷，尤其是对平台后方区域的观察，从而获得更好的手术疗效。膝关节镜下辅助复位内固定（arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF）以其创伤小、可视化、一期软组织的诊断与处理的独特优势，逐渐成为胫骨平台骨折的首选治疗方案。

1 手术适应证与禁忌证

1.1 手术适应证 自Jennings[7]首次介绍了关节镜在胫骨平台骨折中的应用以来，大量国内外学者对其进行了不断探索与实践，但其手术适应证目前仍没有达成共识。根据目前临床工作经验及文献报道，ARIF在相对简单的Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折中具有更好的疗效并被推荐为首选治疗方案[8-11]。相对于ORIF，赵其纯等[12]认为ARIF的手术适应证应该更加宽泛，即使关节面分离≤2 mm或塌陷≤3 mm也应积极镜下解剖复位，早期功能锻炼，避免保守治疗相关并发症。Burdin[13]通过对文献的梳理与总结后认为关节镜在胫骨平台骨折的治疗中兼具诊断与治疗的作用，认为ARIF可以实现解剖复位和稳定的经皮内固定时即单纯劈裂、单纯凹陷和胫骨外侧平台劈裂凹陷骨折为最佳的手术适应证，即使复杂的骨折类型也可以使用关节镜技术减少手术创伤。然而在复杂的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折中，由于关节囊的严重破坏，持续灌洗过程中液体渗漏可能造成骨筋膜室综合征这一严重并发症限制了关节镜技术的应用。但骨筋膜室综合征的总体发生率相对较低，在一篇纳入19篇文献共609名患者的Meta分析中，仅有1例患者报道[14]。最近一项研究进一步探索了ARIF在Schatzker Ⅲ～Ⅵ型骨折中的应用，分别在术后6个月、1年和2年进行膝关节功能和影像学评分，术后86%的患者膝关节评分优良，其中仅有1例发生骨筋膜室综合征和3例小腿肿胀，因此认为ARIF在治疗复杂胫骨平台骨折中是安全有效的，并且有利于膝关节功能恢复[15]。Chiu等[16]采用重力流入以减少液体外溢，评估了25例ARIF支撑钢板空心螺钉固定治疗的Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折患者，术后所有25例患者均获得成功愈合，92%的骨折临床和放射学结果良好或极佳，没有出现感染等并发症。Krause等[17]通过前瞻性研究发现了在受累于后外侧中央区的病例中，ARIF具有更好的疗效，建议在复杂骨折中使用这一可视化技术。以上结果仍需大规模随机对照试验证明ARIF在复杂骨折中的疗效。

1.2 手术禁忌证 虽然ARIF在治疗胫骨平台骨折中的应用获得了肯定，但临床上仍面临许多难以克服的问题，如在严重复杂的胫骨平台骨折病例中，由于关节囊广泛破坏，在重力及加压的作用下，关节镜灌洗液向软组织渗漏的概率增加，从而增加了骨筋膜室综合征的风险，因此有学者建议此类病例及下肢肿胀明显的患者中应避免使用ARIF进行治疗。另外Ⅱ、Ⅲ度开放性胫骨平台骨折和骨折严重移位的同样不适用于ARIF。其他禁忌证包括膝关节僵直、凝血功能障碍等[18]。

2 ARIF的优势及療效

ARIF兼具诊断和治疗的功能，在可视化辅助复位过程中，具有更小的软组织损伤，更精确的关节面解剖复位和下肢力线恢复，同时对半月板、交叉韧带等解剖结构进行探查和修复，更好的恢复膝关节稳定性。另外术中对关节腔的持续冲洗，可以清除关节腔内积血和游离小碎骨片，进一步消除创伤性骨关节炎的诱发因素。

2.1 可视化诊断与修复 ARIF在不切开关节囊的情况下直接显示半月板、交叉韧带和大部分关节面，不仅降低了术后关节粘连、僵直的发生率，同时弥补了影像学检查的不足，可对损伤进行一期诊断和处理。多项磁共振研究表明，99%胫骨平台骨折患者伴有不同程度关节附属结构的损伤，且损伤发生率随骨折分型递增，其中30%需要手术干预[19-21]。Tekin等[22]认为对半月板损伤的诊断和修复是治疗胫骨平台骨折的关键因素，关节镜辅助技术可以评估这些损伤并同时进行治疗，术后效果良好，避免了术后膝关节不稳。

2.2 精确的解剖复位 胫骨平台骨折属于关节内骨折，关节面应尽可能地解剖复位（临床上认为≤2 mm的台阶是可以接受的），而台阶会增加关节软骨的压力，从而加速创伤性骨关节炎的发生[23]。ARIF可以实现更精确的解剖复位，在陈琼等人的研究中，25例应用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折（Schatzker Ⅰ～Ⅳ型），术后X线片显示所有病例关节面残留台阶均<2 mm，Lysholm评分平均得分90.7分（76～96分），平均膝关节活动度为115°（100°～130°）[24]。Quattrini等[25]的研究取得了更加优异的结果，所有行关节镜辅助复位治疗（Schatzker Ⅱ型和Ⅲ型）的患者术后台阶均<1 mm，并在术后2个月膝关节功能完全恢复。

2.3 临床疗效 在胫骨平台骨折的手术治疗中，关节内结构的可视化诊断与修复、术中精确的解剖复位，术后稳定的骨折支撑均有利于术后功能快速恢复。一项ARIF和ORIF治疗型胫骨平台骨折（Schatzker Ⅱ型和Ⅲ型）的随机对照试验表明，关节镜组的骨折复位质量优于切开组，术后1年膝关节功能评分更高并且可以降低切口不愈合及感染的风险[26]。Verona[10]和Le Baron等[27]通过回顾性分析发现，在Schatzker Ⅰ～Ⅲ骨折治疗中，ARIF组Rasmussen放射学评分和KSS评分优于ORIF组。因此目前普遍认为在简单胫骨平台骨折（SchatzkerⅠ～Ⅳ型）的治疗中，ARIF不仅可以提供ORIF相当的力学稳定性，同时允许早期功能锻炼，术后膝关节功能恢复更快。

近期，大量文献报道了在后外侧平台骨折中ARIF的应用，关节镜的可视化不仅解决了骨折复位不良的问题而且可以达到更精确的解剖复位并取得了满意的疗效。2018年Liang等[28]报道了关节镜辅助充气填充法治疗胫骨后外侧平台骨折26例，所有患者术中关节镜直视下复位良好，随访期内关节面下沉均<5 mm，在完全负重状态下的X线片中下肢力线良好，术后3个月移植物几乎完全被新骨替代，未见创伤性骨关节炎发生，取得了满意的疗效。2019年Ackermann等[29]报道了1例仅在关节镜下闭合复位经皮螺钉内固定治疗胫骨平台后外侧凹陷性骨折的手术技术，该方法采用3颗空心螺钉直接插入关节面下方以支撑骨折区域，实现了骨折解剖复位并固定胫骨后外侧平台。2020年Delcogliano等[30]报道了关节镜辅助下闭合复位微创钢板固定胫骨后外侧平台骨折的技术，微创接骨板根据受损胫骨平台的CT三维模型预塑形，通过前外侧入路定位，经髌前小切口置入。他们认为该技术不仅降低了开放手术相关风险，而且直视下解剖复位并提供了稳定的支撑，极大地改善了患者的手术效果。

3 ARIF的不足

与任何其他新的外科技术一样，ARIF具有显著优势的同时，同样也有更加陡峭的学习曲线存在，手术经验和骨折类型对手术成功率起着非常重要的作用。其他的一些不足包括手术成本较高，持续时间较长，术中液体渗漏，术后筋膜间室综合征等。

综上所述，随着微创技术的发展和微创理念的普及，关节镜辅助下有限切开、直视下复位、经皮螺钉或微型接骨板等各种组合方式，对胫骨平台骨折进行微创生物学固定和半月板、韧带探查修复是目前的治疗趋势并将得到进一步推广。恰当的骨折类型选择是决定使用ARIF治疗时机和方式是最关键的因素，但在复杂胫骨平台骨折中的应用仍需进一步探讨。另外，少有文献讨论骨折时关节软骨的治疗问题，理论上软骨的损伤、变性是引起骨关节炎的主要风险因素，但ARIF治疗胫骨平台骨折的同时是否需要处理软骨损伤及采取何种方式治疗目前仍没有共识。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編辑：程旭然）