基层医院胫骨骨折锁定板内固定失败的logistic分析及对策研究

程良才 张文聪 王志旭

【摘要】 目的：采用單因素和多因素logistic分析基层医院胫骨骨折锁定板内固定失败的危险因素，并提出预防措施。方法：回顾性分析本院2014年5月-2018年5月胫骨骨折锁定钢板内固定的116例患者的临床资料，其中内固定失败25例，其中伤口皮肤坏死3例，内固定物松动5例，钢板断裂7例，骨不连4例，骨延迟愈合6例。采用单因素和多因素logistic分析锁定板内固定失败可能的危险因素，包括年龄、性别、骨折类型、感染、钢板长度、螺钉密度、骨断端分离和负重时间。结果：单因素logistic分析发现现感染、钢板长度过短、螺钉密度过密、骨断端分离>5 cm和负重时间≤6周均是锁定板内固定失败的影响因素（P<0.05），年龄、性别、骨折类型均不是锁定板内固定失败的影响因素（P>0.05）。将单因素logistic分析中P<0.05的变量进行多因素logistic分析，结果发现感染、钢板长度过短、螺钉密度过密、骨断端分离>5 cm和负重时间≤6周均是锁骨板内固定失败的危险因素（P<0.05）。结论：感染、螺钉密度过密、钢板长度过短、骨断端分离和负重时间是胫骨骨折锁定板内固定失败的主要危险因素。术后预防感染、选择适当的螺钉数量，减少骨折断端间隙，延迟负重时间是降低内固定失败的关键措施。

【关键词】 胫骨骨折 锁定板内固定 失败 logistic分析 对策

Logistic Analysis and Countermeasures of Failure of Internal Fixation of Tibial Fracture Locking Plate in Primary Hospitals/CHENG Liangcai， ZHANG Wencong， WANG Zhixu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -135

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of internal fixation failure of tibial fracture locking plate in primary hospitals using single factor and multivariate logistic， and proposing preventive measures. Method： Clinical data of 116 patients with internal fixation with locking plate for tibial fracture in our hospital from May 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. Among them， there were 25 cases of internal fixation failure， including 3 cases of wound skin necrosis， 5 cases of internal fixation loosening， 7 cases of plate fracture， 4 cases of bone nonunion， and 6 cases of delayed bone healing. Univariate and multivariate logistic analyses were used to analyze possible risk factors for failure of locking plate internal fixation， including age， sex， fracture type， plate length， screw density， fracture end separation， and loading time. Result： Univariate logistic analysis showed that infection， too short plate length， too dense screw density， bone fracture >5 cm and loading time ≤6 weeks were all influential factors for failure of internal fixation of the locking plate （P<0.05）. Age， sex and fracture type were not the influencing factors for failure of locking plate internal fixation （P>0.05）. Multivariate logistic analysis showed that infection， too short plate length， too dense screw density， >5 cm of bone fracture separation and loading time ≤6 weeks were all risk factors for failure of clavicular plate internal fixation （P<0.05）. Conclusion： Infection， high screw density， short plate length， fracture end separation and loading time are the main risk factors for failure of internal fixation of locking plate for tibial fracture. Postoperative prevention of infection， selection of appropriate number of screws， reduction of fracture gap， delay loading time are the key measures to reduce the failure of internal fixation.

[Key words] Tibial fractures Locking plate internal fixation Failure Logistic analysis Countermeasures

First-authors address： Peoples Hospital of Dianbai District in Maoming City， Maoming 525400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.031

胫骨骨折是骨科常见的疾病，作为人体支架的骨骼，胫骨是进行活动的杠杆，以肌肉为动力，通过神经调节进行活动[1]。胫骨骨折治疗的目的不仅是恢复骨骼正常的支架结构，更重要的是恢复肢体的活动功能，内固定发展的过程中，早期内固定需要进行石膏外固定保证效果，但是加强固定的同时，限制了关节的活动，导致关节僵硬[2]。在内固定材料不断发展的背景下，内固定不仅能提高骨折的愈合率，亦能改善患者的生活质量[3]。但是内固定治疗胫骨骨折并不一定都有效，存在失败的情况[4]。本研究对116例胫骨骨折锁定钢板内固定的患者进行研究，应用单因素和多因素logistic分析基层医院胫骨骨折锁定板内固定失败的危险因素，并提出预防措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2014年5月-2018年5月胫骨骨折锁定钢板内固定的患者116例，其中男72例，女44例;年龄20～79岁，平均（43.68±3.52）岁;骨折类型：简单骨折30例，粉碎性骨折86例;内固定失败25例，其中伤口皮肤坏死3例，内固定物松动5例，钢板断裂7例，骨不连4例，骨延迟愈合6例。内固定失败时间为内固定手术后2～15个月，平均（5.41±1.60）个月。纳入标准：（1）患者经过CT确诊为胫骨骨折;（2）单侧骨折。排除标准：（1）长期使用激素;（2）伴有其他器官功能障碍。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 纳入评价的因素包括年龄、性别、骨折类型、感染、钢板长度（钢板有效长度为两颗最远的螺钉之间的长度，<骨折线的3倍为过短）、螺钉密度（螺钉数量/钢板钉孔>0.6为过密）、骨断端分离（术后2个月X线测定骨折端皮质缺损>5 mm）、负重时间（<6周为过早负重），患者的临床资料情况见表1。内固定失败包括钢板断裂、钢板松弛、螺钉断裂。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。采用单因素logistic回归分析内固定失败的影响因素，采用多因素logistic回归分析内固定失败的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 锁定板内固定失败的单因素logistic分析 单因素logistic分析发现感染、钢板长度过短、螺钉密度过密、骨断端分离>5 cm和负重时间≤6周均是锁定板内固定失败的影响因素（P<0.05），年龄、性别、骨折类型均不是锁定板内固定失败的影响因素（P>0.05），见表2、3。

2.2 锁定板内固定失败的多因素logistic分析 将表3中P<0.05的变量进行多因素logistic分析，结果发现感染、钢板长度过短、螺钉密度过密、骨断端分离>5 cm和负重时间≤6周均是锁骨板内固定失败的危险因素（P<0.05），见表4。

2.3 内固定失败的处理方法 对于切开复位内固定的患者，常规应用MIPO技术显露至骨膜，在骨膜外钝性或锐性分离周围软组织保护骨膜，骨膜外置入钢板固定，尖刀切开骨膜钻孔，选择长度合适的锁定螺钉固定，伤口放置引流管，缝合伤口。如果无明显的软组织损伤，无须清创，复位撕裂的骨膜保证骨膜的完整性。亦可以采用外固定治疗，调整高度和松紧度。

3 讨论

本研究显示感染是锁骨板内固定失败的危险因素，由于骨折内创伤存在，感染成为常见的并发症，当患者发生感染后影响肢体功能，出现功能障碍，导致内固定失败[5]。因此临床上术后必须预防感染的发生。

本研究显示骨断端分离>5 cm是影响锁定板内固定失败的危险因素。骨折复位不良、断端分离、粉碎性骨折存在骨断端分离和骨吸收亦导致内固定失败。骨质是影响骨折愈合的关键，骨断端分离后骨折端失去平衡，肌肉失去骨皮质的支撑，钢板对侧骨断端分离使钢板承受不断增加的弯曲应力，导致钢板或螺钉断裂，因此手术中尽量做到骨折端解剖复位，避免骨断端分离[6]。自体植骨是治疗骨断端分离的标准，植骨能够生成围绕在骨断端表面的骨痂，保护骨组织和内固定物，使其顺利愈合[7]。骨断端分离修复后内固定才能拥有较大的稳定性。本组骨不连4例，骨延迟愈合6例，均于再次手术应用自体骨移植达到愈合。

本研究显示钢板过短、螺钉密度过密是锁定板内固定失败的危险因素。与传统加压板相比，螺钉和钢板存在成角界面，对骨组织有很强的把持力，螺钉不易拔出，应力集中于锁定板钢板和螺钉根部[8]。如果螺钉密度过度，应力不易分散开，可能会导致锁定板钢板断裂。研究表明骨折两侧螺钉远离骨折端置入3～4枚螺钉即可，为了留有较长的范围分散应力。传统加压和桥接技术联合使用的情况如下：当关节粉碎性骨折累及骨干时;关节骨折需要解剖复位时;重建的关节和骨干之间需要桥接时;存在两种形式的骨折[9]。简单骨折一般采用传统加压，粉碎性骨折采用桥接技术。术中骨折两端均采用螺钉锁定，中间加用普通螺钉将钢板压向骨面造成钢板变形，应力不均，导致断裂[10]。对于螺旋形骨折，采用超越骨折线的螺钉阻止骨折的分离，产生轴向压力，减少负荷[11]。以往研究表明钢板长度过短导致应力不能分散是内固定断裂的危险因素，钢板最薄弱的地方是骨折周围钢板加压孔处，当钢板在很短距离集中太大应力时可能发生断裂。钢板长度过短合并螺钉密度过密是螺钉断裂的主要原因，临床要求长钢板，少螺钉的治疗原则[12]。锁定板内固定的生物学原理包括加压、中和、桥接和结合原则，尤其适用于粉碎性骨折、骨质疏松骨折和关节周围骨折。虽然锁定板内固定的使用范围较为广泛，但是不适用于需要断端加压的简单骨折类型。简单骨折髓内钉是首选的治疗方法。使用锁定板应该遵循以下原则：不能随意改变锁定螺钉的拧入角度，超过5°容易导致螺钉内固定失败。桥接固定粉碎性骨折，在骨折区域内空出3～4个螺钉释放较大的应力分散区域;不能应用于复位不佳的骨折，如果骨折端间隙明显，固定会使骨折不愈合导致内固定失败。虽然锁定板内固定的长度和螺钉数目尚无明确的规定，临床上普遍认为长钢板和少螺钉是胫骨骨折锁定板内固定必须遵循的原则，但是体外力学研究证实钢板长度较短，会减少钢板的轴向强度和扭转刚度。在使用锁定板内固定胫骨骨折时必须掌握适应证，熟练掌握工作原理和操作原则[13]。不能将锁骨板当普通板使用，造成钢板应力分散的缺失和钢板强度的下降，易致钢板断裂。重视生物力学固定的原则，生物力学固定对于促进骨折愈合、减少骨不连和内固定断裂具有明显的优势[14]。生物力学的核心观点是保护骨的血液供應，提倡远离骨折部位进行复位，恢复粉碎性骨折的长度和轴线，不过分强调解剖复位。如果片面追求骨折解剖复位可能导致骨折愈合延迟或者不愈合，导致钢板断裂[15]。年龄过大骨质疏松发生可能性越大，螺钉对骨组织的把持力越低，术后发生螺钉断裂的可能性越大[16]。基层医院医生由于专业知识培训不足，对锁定板应用的原则掌握不够，特别是年轻医生还是采用常规长切口开放复位锁定钢板固定技术治疗胫骨骨折，这样会破坏骨折周围的骨膜和皮肤软组织的血供，有导致皮肤坏死和影响骨折愈合之嫌，尤其是胫骨中下段骨折患者其发生皮肤坏死、骨延迟愈合、不愈合和感染的可能性更大。

本研究显示负重时间是锁定板内固定失败的危险因素，功能锻炼是促进骨折愈合的重要方法，一般术后医生会安排患者进行功能锻炼，如果功能锻炼不当影响骨折的愈合，也可能导致内固定失败[17]。过早负重是内固定失败的直接原因，如果无过早负重，钢板或螺钉不会断裂[18]。骨折端负重导致承受较大的应力，导致新生骨痂不断被破坏，延迟骨折愈合的时间，尤其是钢板应力集中时，内固定物断裂松动十分常见[19]。因此避免过早负重是防止锁定板内固定失败的重要环节[20-21]。医护人员应该向患者进行出院后康复指导和健康教育，提高患者的依从性和警惕性，由医生根据骨折愈合情况决定负重时间。当患肢不痛且骨折断端有明显骨痂，骨折愈合后才能负重行走[22]。

综上所述，感染、螺钉密度过密、骨断端分离和负重时间均是胫骨骨折锁定板内固定失败的主要危险因素。术后预防感染、选择合适长度的钢板和适当数量的螺钉，减少骨断端分离，延迟负重时间是降低内固定失败的关键措施。基层医院医生应加强专业知识学习和培训，熟悉锁定板固定的基本原则和适应证，尽量应用MIPO技术治疗胫骨骨折，只有这样才能提高胫骨骨折锁定板固定的成功率，有效减少失败率。

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（收稿日期：2020-09-17） （本文編辑：姬思雨）