垂体腺瘤在显微镜或神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗的效果比较

任广军

【摘要】 目的：探討垂体腺瘤在显微镜或神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗的效果。方法：选取2017年10月-2018年10月于本院治疗的垂体腺瘤患者106例。随机均分为对照组和研究组，每组53例。对照组应用显微镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗，研究组应用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗。比较两组手术相关指标及应激指标、视觉功能、激素水平变化情况。结果：研究组手术时长、住院时长均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前应激指标、视觉功能、激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗中应激指标均较治疗前升高，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组治疗14 d后PSD低于对照组，MD、VFI均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗14 d后激素水平较治疗前均降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：垂体腺瘤应用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术治疗和显微镜下相比效果更佳，可以降低术中和术后的应激水平以及机体的激素水平，缩短手术时长、住院时长，改善患者的视觉功能，治疗效果好。

【关键词】 垂体腺瘤 显微镜 神经内镜 经单鼻孔蝶窦入路

Comparison of Effects of Pituitary Adenomas Via Single-nostral Transsphenoidal Approach under Microscope or Neuroendoscopy/REN Guangjun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -127

[Abstract] Objective： To explore the comparison of the effects of pituitary adenomas under microscope or neuroendoscope via single-nostral transsphenoidal approach. Method： A total of 106 patients with pituitary adenoma who were treated in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected. They were randomly divided into control group and study group， 53 cases in each group. The control group was treated with a single-nostral transsphenoidal approach under microscope， and the study group was treated with a single-nostral transsphenoidal approach under neuroendoscopy. The surgical related indexes， stress indexes， visual function and hormone levels were compared between two groups. Result： The duration of operation and hospitalization in the study group were shorter than those in the control group， and the amount of surgical bleeding was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stress indexes， visual function and hormone levels between two groups before treatment were compared， there were no significant differences （P>0.05）. The stress indexes in two groups during the treatment were higher than those of before treatment， but the study group were lower than those of the control group， there were significant differences （P<0.05）. After 14 d of treatment， PSD of the study group was lower than that of the control group， while MD and VFI of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with before treatment， the hormone levels of two groups after 14 d of treatment decreased， and the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopic transsphenoidal approach for pituitary adenoma has a better effect than that under microscope. It can reduce intraoperative and postoperative stress levels and hormone levels， shorten the duration of surgery and hospitalization， and improve the visual function of patients with good therapeutic effect.

[Key words] Pituitary adenoma Microscope Neuroendoscopy Via single-nostral transsphenoidal approach

First-authors address： Central Hospital of Hongxinglong Administration Bureau of State Farms of Heilongjiang Province， Youyi 155811， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.029

神经外科常见的一种良性肿瘤就是垂体腺瘤，高发于女性，是垂体前叶、后叶的局部组织引发的内分泌性占位病变，主要表现为不育，阳痿，肢端肥大等[1]。垂体瘤会影响机体中生长激素、促甲状腺素的分泌，同时也会对视神经造成压迫，影响视力，且手术中的组织损伤均会导致应激反应，延缓预后。临床中主要通过手术治疗垂体腺瘤，常用的有显微镜和神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术，其是一种微创手术，能有效降低术中对患者的损伤，保证完整切除肿瘤[2-4]。虽然两种方式均在临床中广泛应用，但对其操作和疗效暂时没有明确的定论，神经内镜能多角度、近距离对残留肿瘤进行观察，但镜头容易受血污影响;显微镜下止血简单，立体感强。基于此本文主要探讨垂体腺瘤在显微镜或神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月-2018年10月于本院治疗的垂体腺瘤患者106例。（1）纳入标准：①经影像学检查确诊为垂体腺瘤[5];②意识清醒，可以和医生正常交流沟通;③患者均有视力障碍，肢端肥大;④术前蝶窦气化好，且符合手术指征;⑤依从性好;⑥临床资料完整。（2）排除标准：①混合性腺瘤或垂体瘤复发[6];②有精神病史或语言、认知障碍;③手术禁忌;④垂体瘤卒中;⑤有血液系统、免疫系统疾病;⑥有其他恶性肿瘤或身体重要器官存在严重疾患;⑦鼻窦或鼻腔感染。随机均分为对照组和研究组，每组53例。患者、家属签署知情同意书，且研究获得伦理会准许。

1.2 方法 （1）研究组应用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗，仰卧位，全麻消毒后，常规铺巾，对鼻腔进行消毒。之后通过神经内镜的指导在右侧的鼻腔中放置吸引器，吸取分泌物，手术通道为中鼻甲和鼻中隔间，在蝶筛隐窝方向放置肾上腺素盐水，有利于手术通道的扩张，之后沿鼻甲对蝶窦开口进行探查，通过直镰刀状的刀将鼻黏膜切开，之后分离鼻黏膜、蝶窦黏膜的连接部，将蝶窦前壁磨除，使骨窗的直径在15～20 cm，充分将鞍底硬膜暴露后，通过7号针穿刺鞍内，借助内镜分辨肿瘤组织和垂体组织，同时将肿瘤组织切除送病检。切除肿瘤组织时需要遵循前下切向后下，之后在从后上到前上的顺序，保证最大程度将肿瘤切除，且避免损伤周围组织。之后止血，复位好鼻中隔软骨和黏膜，通过油纱条对鼻腔进行填塞，保证鼻孔通畅。（2）对照组应用显微镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗，仰卧位，全麻消毒后，常规铺巾，对鼻腔进行消毒。之后通过显微镜寻找蝶窦开口，将表面黏膜剥离，充分暴露蝶窦开口和蝶窦前壁，将鞍底部凿开后，通过7号针穿刺鞍内，将鞍底脑膜切开，通过显微镜对肿瘤组织和垂体组织进行辨别，通过吸引器，刮匙等对肿瘤进行清除，注意不要损伤鞍膈，同时将切除的肿瘤组织送病检。后续操作和研究组相同。

1.3 观察指标 比较两组手术时长，住院时长和手术出血量。比较两组治疗前、治疗中的应激指标变化情况，其中应激指标包含肾素（R）、去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素（ATⅡ）、肾上腺素（E）。治疗前、中抽取5 mL患者的空腹静脉血，离心分离后进行检测。比较两组治疗前、治疗14 d后的视觉功能变化情况，指标主要包含平均缺损（MD），模式标准差（PSD），视野指数（VFI）[7]。比较两组治疗前、治疗14 d后的激素水平变化情况，其中包含生长激素（HGH）、促腎上腺皮质激素（ACTH）和促甲状腺素（TSH）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组53例，病程9～16个月，平均（11.7±2.3）个月;女30例，男23例;年龄27～47岁，平均（36.7±4.3）岁;14例促肾上腺皮质激素腺瘤，25例病理类型生长激素腺瘤，14例泌乳素腺瘤。研究组53例，病程9～16个月，平均（11.3±2.0）个月;女31例，男22例;年龄27～49岁，平均（37.4±3.9）岁;13例促肾上腺皮质激素腺瘤，27例病理类型生长激素腺瘤，13泌乳素腺瘤。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 研究组手术时长、住院时长均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前、中应激指标变化情况比较 两组治疗前应激指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗中应激指标均较治疗前升高，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后视觉功能变化情况比较 两组治疗前视觉功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗14 d后，研究组PSD低于对照组，MD、VFI均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组治疗前后激素水平变化情况比较 两组治疗前激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗14 d后激素水平均降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

临床中常见的一种神经系统肿瘤就是垂体腺瘤，主要发生在垂体的前后叶、颅咽管上皮，主要表现是头晕头痛，视力下降，腰背关节疼痛，手足肿胀和内分泌异常，如果没有及时治疗，肿瘤的不断进展会对患者的视力视野和生长发育造成影响，严重的会危及生命[8]。临床中治疗垂体腺瘤最佳的方法就是手术治疗，常用的术式包含经蝶垂体腺瘤切除术、经口鼻蝶手术入路治疗、常规开颅手术以及微创手术[9]。当下微创技术不断发展，临床中多通过显微镜或神经内镜进行经单鼻孔蝶窦入路微创手术切除垂体腺瘤，均具有恢复快，创伤小，并发症少的优势[10]。虽然神经内镜和显微镜均能对瘤体的界限和位置进行精准定位，降低创伤，提高治疗效果，但有研究指出，两种方法在实际的运用中效果有差异[11]。本结果显示：研究组手术时长、住院时长均短于对照组，手术出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），证实了神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术可以缩短手术时长和住院时长，且由于对周边组织的损伤小，因此术中出血量相对较低，有利于预后，从而缩短患者的住院时长，患者恢复快。且有关研究指出，神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗并发症少[12]。分析其原因可能是神经内镜深部的照明效果比显微镜好，可以对蝶窦的全貌进行观察，提高对周边组织和肿瘤组织的边度，降低过度切除的风险，对正常组织损伤小，而显微镜手术中需要将骨性鼻中隔切除，因此容易导致蝶窦炎性反应和鼻腔结构损伤，因此神经内径下进行手术，效果更佳[13-14]。

手术治疗是一种侵入性操作，会对组织产生难以避免的损伤，且由于患者的紧张状态，通常容易发生应激反应，导致R、ATⅡ、NE和E等应激指标明显升高[15]。而NE会增加机体中的肾上腺素水平，E和NE会导致血流、心跳加速，因此会影响治疗效果，增加并发症的发生率[16]。本次结果显示：两组治疗中应激指标均较治疗前升高，但研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明手术虽然均会导致应激反应，但神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路相对导致的应激反应低，因此患者的血流速度和血管扩张程度会比对照组低，可以有效降低并发症的发生率以及术中的出血量。且血液会影响术中视野，出血量少可以强化术中视野，降低损伤正常组织的概率，从而提高疗效[6]。

垂体是内分泌组织中的重要部分，通过对下丘脑进行刺激，促使机体分娩HGH和ACTH等，从而对机体的生长发育进行调控[17]。垂体腺瘤会不断生长，对海绵窦造成侵蚀，从而导致机体中激素水平异常，且垂体腺瘤会对视交叉和视神经造成压迫，导致视力障碍[18]。而给予手术治疗可以改善机体的激素水平和患者的视觉功能[19]。本次结果还显示：治疗14 d后，研究组PSD低于对照组，MD、VFI均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗14 d后激素水平均降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗可以明显地改善机体中的激素水平，有利于预后和机体正常的生长发育，且可以改善视觉功能。分析原因是其术野清晰，可以明确观察到供血动脉，鞍内硬膜和鞍膈等组织结构，避免死角，提高对累及海绵窦和颈内动脉的肿瘤切除率[20]。通过本次研究对垂体腺瘤经单鼻孔蝶窦入路显微镜治疗有以下体会：（1）术中需要对蝶筛隐窝位置的蝶窦开口进行严格的确认，打开蝶窦的时候不能再蝶窦上端，因为蝶窦上端容易对筛窦形成损伤，从而引发脑脊液漏等并发症;（2）将蝶窦凿开的时候需要小心，避免将斜坡凿开，损伤大血管和脑干，引发灾难性的后果;（3）在鞍内对肿瘤组织进行刮除的时候，操作顺序应按照先两侧，再后方的操作顺序，预防鞍膈早塌，鞍膈早塌会对切除肿瘤组织造成影响，且容易损伤鞍膈，导致脑脊液漏;（4）术后需要对患者进行严密的观察，看有无电解质紊乱，尿崩，颅内感染，脑脊液漏等情况，一旦发现需要立即报告医生积极给予对症处理[14，21-22]。

綜上所述，垂体腺瘤应用神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术治疗效果甚佳，值得推广和应用。

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（收稿日期：2020-12-31） （本文编辑：姬思雨）