床边血液透析用于脓毒症伴多器官功能衰竭患者治疗的应用体会及效果

葛成芹

（徐州民政医院，江苏 徐州 221000）

0 引言

脓毒症是由严重感染引起的系统性免疫炎症反应综合征，可导致严重脓毒症、脓毒症休克和多器官功能衰竭（MODS）[1]。尽管近年来随着人们对脓毒症发病机制认识的不断加深和各种治疗技术的发展，脓毒症患者的综合治疗水平得到明显提升，但其发展为MODS的风险和患者死亡率仍高居不下，成为导致ICU患者死亡的一个重要原因[2]。连续性血液透析滤过是脓毒症治疗的重要方法，其可通过清除体内炎性介质来减少MODS的发生，治疗效果良好[3]，但对于脓毒症合并MODS患者，其不宜搬动，又需要进行血透治疗，因此我们采取了床旁血液透析治疗的方式，并取得了较好的效果，现将具体结果和体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年7月至2020年7月由我院收治的52例脓毒症伴多器官功能衰竭患者进行回顾性研究，根据治疗方式将其分为对照组（n=23）和观察组（n=29）。对照组中男14例，女9例；年龄22～68岁，平均（44.7±10.9）岁。观察组中男18例，女11例；年龄20～67岁，平均（45.2±11.7）岁。两组患者年龄、性别、原发病、病情严重程度、基础生命体征等一般资料比较均无明显差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法。所有患者均给予常规治疗，对照组患者在此基础上给予间歇性血液透析治疗（德国费森尤斯4008B血透机，透析器为聚砜膜，面积1.3m2），时间4 h/次，3次/周，脱水量每 h500～1000 mL，血流量每分钟150～200 mL。观察组患者则给予床旁持续血液透析治疗（发过PRISMA床旁血透机，M60管路和AN69型血滤器，膜面积为0.6 m²），超滤液和置换液均从血崩前以每1 h/2 L速度匀速输入，根据患者容量负荷调整超滤量，每日1000～3500 mL。应用低分子肝素进行抗凝治疗，首次剂量为0.2～0.4 mL，之后每 h追加0.2 mL。患者术前均经皮肤穿刺颈内静脉或股静脉留置双腔静脉导管，建立血管通路。

1.3 观察指标。检测患者治疗前和治疗后72 h的心率（HR）、平均动脉压（MAP），血清肌酐（Cr）、尿素氮（BNU）、乳酸、动脉血氧分压（PaO2）、吸入氧浓度（FiO2）水平，评价急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，记录患者的ICU住院时间、呼吸机应用时间和28d病死率。

1.4 统计学分析。应用SPSS 23.0统计学软件进行分析。用均数±标准差（±s）表示计量资料，用率（%）表示计数资料，比较行t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后器官功能指标变化比较。治疗前两组患者的器官功能指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者的肾功能指标血BUN、Cr较治疗前均明显下降，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）；治疗后两组患者的血气分析指标PaO2/FiO2较治疗前均明显升高，乳酸水平明显降低，且观察组治疗后PaO2/FiO2明显高于对照组，乳酸水平明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后器官功能指标变化比较（±s）

表1 治疗前后器官功能指标变化比较（±s）

注：与治疗前比较，★P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

?

2.2 治疗前后HR、MAP和APACEHⅡ评分变化比较。治疗前两组患者HR、MAP和APACEHⅡ评分比较均无明显差异（P＞0.05），治疗后两组患者的HR和APACHEⅡ评分均明显降低，MAP均明显升高，观察组治疗后的HR和APACHEⅡ评分也明显低于对照组，MAP则明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后HR、MAP和APACEHⅡ评分变化比较（±s）

表2 治疗前后HR、MAP和APACEHⅡ评分变化比较（±s）

注：与治疗前比较，★P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

?

2.3 临床转归及预后比较。观察组患者的ICU住院时间、呼吸机应用时间和28 d病死率均明显短于和低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 临床转归于及预后比较

3 讨论

脓毒症是细菌、病毒、真菌等各种致病性微生物入侵人体引起的一种激烈的、有损伤性的全身炎症反应。尽管全世界范围内对脓毒症的实验和临床研究很多，但有关其发病机制和防治等仍未完全明确，其发病率和病死率居高不下，尤其是脓毒症伴MODS的死亡率最高可达100%，是造成ICU患者死亡极为重要的原因[1]。目前在发病机制方面，致炎介质的发现和研究是一个重点，进一步研究指出，脓毒症导致MODS的发生还与免疫功能、凝血机制紊乱等有关。

血液透析是治疗MODS的有效方法。以往血液透析能将肾功能衰竭状态下体内蓄积的小分子代谢毒物清除体外，之后又发现血液滤过清除体内的炎性介质和一些中分子有毒物质，阻断损伤-炎症因子释放-再损伤的这一恶性循环，从而阻断MODS的发生和进展。随着近年来血液净化技术的不断进步，连续性血液净化在MODS的治疗中取得了显著的疗效，其被认为是20年以来血液净化领域的一项重大突破性进展[4]。相比常规血液透析，连续性血液透析能保持患者血流动力学稳定，而且其生物相容性更好，溶质清除率更高，在清除炎性介质、改善患者影响状况、保持水电解质平衡、改善组织氧供等方面更有优势，在MODS、急性坏死性胰腺炎、系统性炎症反应综合征、肝性脑病、慢性心力衰竭等危重症患者的治疗中得到了广泛应用[5]。就脓毒症伴MODS的治疗中，虽然很多疗法能延长患者的存活时间，但预后普遍很差。脓毒症伴MODS目前的治疗重点在于支持器官功能，尽可能减轻机体器官受到的损失，为后续进一步原发疾病的治疗赢得时机，而连续性血液透析为实现这一目的提供了技术支持。同时，病情危重的脓毒症伴MODS患者不能搬运，又急需血液透析治疗，因此我们选择了床旁血液透析治疗的方式，为挽救患者的生命有重要意义。本研究结果显示，相比行间歇血液透析治疗的对照组患者，行连续床旁血液透析的观察组患者器官功能指标改善更为明显，血流动力学也更稳定，而且患者转归和预后也更佳，提示应用连续床旁血液透析治疗脓毒症伴MODS能改善血流动力学状况、肾功能和氧合，纠正乳酸酸中毒，缩短患者病情危重时间，改善预后。但因为样本较少，加之属于回顾性研究，因此本研究结果还需进一步通过前瞻性研究及扩大样本数量来验证。

综上所述，床边血液透析用于脓毒症伴多器官功能衰竭患者的治疗中能明显改善血流动力学指标，增加机体组织氧供，对脏器功能产生保护作用，从而能有效降低近期病死率。