0.9%氯化钠溶液再通法在肿瘤患者PICC堵管中的应用效果观察

朱玉欣 王红磊 尹欣欣 李江花

经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)因其使用安全、能满足周期化疗的输液要求，已广泛应用于肿瘤患者临床静脉治疗中。因其长期留置体内也容易出现各种各样的并发症。其中导管堵塞是最常见的并发症之一，其发生率为1.3%～15.3%[1,2]，超过40%导管堵塞失去功能而提前拔管[3]，重新置管给患者身心造成一定损害。导管再通主要是通过负压抽吸及震荡的力量，导管内血栓形成尿激酶溶栓的效果反而作用不大的原理[4]。我们尝试使用0.9%氯化钠溶液负压抽吸，取得良好效果，对于未完全通畅的导管再配合使用25 000 U/ml尿激酶盐水封管，经过观察此改良方法通管效果与过去尿激酶通管方法一致，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2016年1月至2017年12月在我院PICC门诊维护的肿瘤带管患者发生堵管的病例45例作为对照组；收集2018年1月至2019年12月在我院PICC门诊维护的肿瘤带管患者发生堵管的病例46例作为观察组。对照组中，男27例，女18例；平均年龄(63.00±13.08)岁；疾病分类：肺癌13例，胃癌8例，结直肠4例，肝癌2例，胰腺癌2例，乳腺癌6例，其他恶性肿瘤10例；观察组中，男24例，女22例；平均年龄(63.43±13.20)岁；疾病：肺癌10例，胃癌12例，结直肠4例，肝癌2例，胰腺癌1例，乳腺癌7例，其他恶性肿瘤10例。2组患者性别比、年龄、置管肢体、导管腔数、导管型号、导管材质及导管尖端位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 入选标准 年龄≥18岁，肿瘤符合留置PICC的患者，在PICC门诊维护所有堵管患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：PICC导管堵管再通操作方法：①三通负压抽吸法：准备尿激酶(浓度5 000～10 000 U/ml)盐水溶液、5 ml、10 ml空注射器与三通接头；卸下旧接头，消毒导管接口；三通接头连接导管接口，其侧孔连接5 ml空注射器，直孔连接盛有尿激酶盐水的10 ml注射器；首先关闭三通接头直孔阀门，打开侧孔阀门，5 ml 注射器从侧口抽出导管内空气形成负压，固定针栓保持负压状态；然后关闭侧孔阀门，打开直孔阀门，利用负压力量使直孔的尿激酶盐水快速进入导管内，对血凝块产生一个冲击震荡力；再次关闭直孔阀门，打开侧孔阀门，5 ml空注射器再次抽出导管内空气和与血凝块接触的尿激酶，第二次形成负压，固定针栓，关闭侧孔阀门，打开直孔阀，将新鲜的尿激酶再次快速吸入导管与血凝块作用，多次重复上述操作，同时配合指腹揉搓导管外露部分使血凝块碎裂便于抽吸进行溶解疏通，直至抽出回血，进行下一步操作。经过三通负压抽吸后出现两种情况：导管功能恢复，抽回血通畅，导管完全再通，先弃掉抽有回血的10注射器，消毒导管接口，再用盛有0.9%氯化钠溶液10 ml脉冲式冲洗导管，换上新的无针输液接头，用浓度10 U/ml肝素盐水正压封管；导管功能未恢复，仍抽不出回血，或抽回血与推注液体都有阻力，判断导管功能为完全堵塞或部分再通状态。②封管保留法:对于部分再通状态的导管采取肝素盐水(浓度50 U/ml)1.5～2 ml封管，至少保留4 h以上，若抽回血通畅，按常规冲、封管处理；若无效重复上述操作。经多次反复尝试导管功能仍未恢复，拔除导管。

1.3.2 观察组：PICC导管堵管再通操作方法

1.3.2.1 三通负压回抽法:准备0.9%氯化钠100 ml 1袋、5 ml、10 ml空注射器与三通接头；卸下旧接头，消毒导管外接口；三通接头连接导管外接口，其侧孔端连接5ml空注射器，直孔端连接盛有0.9%氯化钠的10 ml注射器；首先关闭三通接头直孔阀门，打开侧孔阀门，用5 ml注射器抽出导管内的空气形成负压，固定针栓保持负压状态；后关闭侧孔阀门，开通直孔阀门，利用负压力量促使0.9%氯化钠快速进入管内，发挥浸泡血凝块的作用；再次关闭直孔阀门，打开侧孔阀，用力回抽导管内空气和混有血凝块的0.9%氯化钠液，使导管内第二次形成负压状态，固定住5 ml注射器针栓，关闭侧孔，再打开直孔，负压吸力促使 0.9%氯化钠溶液再次快速进入导管内，同时对导管内血凝块产生冲击震荡力；重复上述操作，同时配合采用指腹揉搓导管外露部分使血凝块碎裂便于抽吸进行溶解疏通，直至抽出回血，进行下一步操作。经过三通负压抽吸后出现两种情况：一是导管功能恢复，抽回血通畅，导管完全再通，先弃掉抽有血凝块血液的10注射器，消毒导管接口，用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗导管，换上新输液接头，肝素盐水正压封管；二是导管功能未完全恢复，仍抽回血不畅，推注液体有阻力，判断导管功能部分再通状态。采用下一步导管再通封管保留法。

1.3.2.2 封管保留法:对于部分再通状态的导管采取尿激酶盐水(浓度20 000～25 000 U/ml)1.5～2 ml封管，至少保留>4 h，若抽回血通畅，按常规冲、封管处理；若无效重复上述操作。经多次反复尝试导管功能仍未恢复，拔除导管。

1.4 堵管判断方法

1.4.1 导管堵管的概念：是指留置血管内的导管部分或完全堵塞，导致药物和液体的输注受阻或受限[3]。

1.4.2 按堵管程度分为：导管部分堵塞和导管完全堵塞；导管部分堵塞的判断标准：抽回血费力或抽不出回血；推注0.9%盐水有阻力；经导管输液滴速较前变慢。导管完全堵管：经导管输注液体受阻；无法推注液体或回抽无回血或注射器回缩[3]。

1.4.3 按堵管的性质分为：血栓性堵管、非血栓性导管堵塞。血栓性堵管是指由于导管内部或周围形成血栓所致；非血栓性导管堵塞是由机械性堵塞所致如导管位置不当、导管发生移位、药物或矿物质沉淀、脂类聚集[3]。

1.4.4 导管再通的判断标准：导管恢复功能标准，抽回血通畅，推注液体无阻力，静点药液通畅，输液滴速同置管时一致。导管未完全再通标准：抽回血费力，推注有阻力，输液静点速度较置管初期慢[3]。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC堵管性质 对照组45例，血凝性堵管44例(其中药物性堵管伴血栓性堵管3例、机械性堵管伴血栓性堵管11例)，单纯药物性堵管1例；观察组46例，血凝性堵管44例(其中药物性堵管伴血栓性堵管2例、机械性堵管伴血栓性堵管13例)，单纯药物性堵管2例。

2.2 2组再通方法的第一步“三通负压抽吸法”效果比较 2组再通方法的第一步“三通负压抽吸法”使PICC完全再通比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组再通方法的第二步“封管保留法”效果比较 经第一步“三通负压抽吸法”后，PICC仍未完全再通的患者采取第二步“封管保留法”，使PICC完全再通2组效果比较。见表3。

2.4 2组再通方法总的效果比较 2组再通方法均按两步进行操作，“三通负压抽吸法”和“封管保留法”，2组总的使PICC完全再通效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组PICC导管完全再通效果比较 例

3 讨论

肿瘤患者治疗周期长，治疗间歇期和反复输注化疗及营养支持药物，都需要专业的医务人员精心维护才能保持导管功能良好。但因其经外周静脉置入体内留置部分较长、导管内径较细，极易发生堵塞；一旦发生堵塞，需导管再通技术恢复导管功能。国内外文献报道，常用的导管再通法有注射器回抽法、负压抽吸法、尿激酶溶栓法[4,5]，但各种方法都有其优势及不足之处，根据导管堵管原因采用不同通管方法，不断改进通管技术，使PICC更好地为患者服务。

3.1 预防导管堵塞临床的意义 导管堵塞原因主要有冲管手法不规范、冲管量不当；超期维护导管；导管体内体外打折及导管外链接管固定不当扭曲；或血凝块或纤维蛋白鞘堵塞导管尖端、黏稠性药物沉积在导管壁等因素导致的[6]，一旦导管堵塞不仅影响患者的治疗，还因导管堵塞血栓容易导致局部细菌定植，继发导管相关血流感染[7,8]。总之，遵循正确的冲封管、规范的维护、导管尖端保持在正确的位置是防止肿瘤患者PICC堵管的重要手段。

3.2 0.9%氯化钠溶液在“三通负压抽吸法”导管再通中的优势 尿激酶溶栓的原理为激活血凝块中的纤溶酶原，使其变成有活性的纤溶酶，纤溶酶再将血凝块中的主要结构纤维蛋白降解，使血凝块离解[9,10]。文献报道尿激酶溶栓浓度范围为500～5 000 U，其浓度与再通导管的效果不同研究得出的结论并不一致。因多数研究采用临床置于患者PICC体内导管内血凝堵塞，无法确定导管堵塞的具体时间、返入导管内的血量等不能去除的干扰因素，故研究结果存在一定偏差[11]。袁丽等[12]对PICC体外堵管再通模拟研究，导管的再通效果与导管内有无气栓及气栓与导管尖端距离大小有关，与尿激酶的浓度和保留时间无关。江南等[13]研究利用搓揉结合反复回抽处理血凝性堵管效果良好，其认为搓揉结合反复回抽是借助外力是导管内的血凝块松动，再利用负压回抽使血凝块移动，最终达到导管再通的有效方法。本研究改良方法与上述研究结果一致。

3.3 尿激酶在“封管保留法”通管中的优势 本研究虽然不主张在导管完全堵塞再通中使用尿激酶溶液，但研究中发现尿激酶保留封管在导管部分堵塞中优势明显，从表3中显示观察组使用尿激酶封管21例中有16例部分完全再通，仅有5例因再通失败而拔管，比较2组通管效果，观察组与对照组保留封管法差异有统计学意义(χ2=3.988,P=0.046)。从拔出的部分堵塞导管观察到血凝块一般位于导管的末端，且血凝块贴导管壁，负压抽吸不能将其抽出。采用抗凝和溶栓药物保留有一定的溶通效果，传统采用肝素保留封管，肝素的抗凝原理是肝素的活性部分与抗凝血酶Ⅲ结合(AT-Ⅲ)，抗凝血酶Ⅲ的精氨酸活化部分与凝血因子丝氨酸的活化中心部分共价结合，从而使凝血因子失去活性起到抗凝作用。血凝块溶解需用足量内源性或外源性纤溶酶原激活物激活纤溶酶原成为纤溶酶，降解纤维蛋白原、纤维蛋白、其他凝血因子等而发挥溶解血栓的作用[12-15]。张杨华等[14]研究使用尿激酶封管可降低肿瘤患者PICC堵管发生率，延长导管使用时间，同时对肿瘤患者的凝血系统无明显影响，其结论与本研究理念一致。另外，关于使用尿激酶封管多少封管量才是安全问题的，我们通过体外导管封管量实验观察到一般使用1.5～2 ml较合适。采用尿激酶封管保留一定时间后，使用导管前需抽出导管内保留的药液再多出3 ml，具体操作方法是置管前使用0.9%氯化钠缓慢冲洗4Fr、5Fr导管，观察到盐水充满整个导管一般需要1.0～2 ml。故采用尿激酶封管进入体内血循环药液的量微乎其微。关于封管液保留时间我们没有设计时间的对比研究，经临床观察>4 h导管能完全再通，关于封管保留时间及封管量可以进一步研究，以获得安全最佳的通管效果。

经外周置入中心静脉导管因其尖端位于中心静脉下部接近右心房，静脉压力小，血流量大，故可以输注任何性质的药物，美国INS指南和我国静脉输液治疗护理规范都推荐肿瘤患者使用PICC，经过多年的临床观察其发挥着不可替代的作用。但导管堵管影响其发挥临床作用。预防导管堵塞和导管再通技术是保障导管顺利使用的关键。虽然2组方法总的通管效果无显著性差别，但本研究通过改良PICC导管再通的方法，以0.9%为主、配合三通负压抽吸、捻搓导管、尿激酶保留封管等综合措施，临床取得了很好的效果，但因样本量有限，难免存在一定的缺陷，还需临床扩大研究的例数，进一步完善研究方法，为临床科学有效地通管方法提供理论依据。综上所述改良的导管方法取材方便、经济、安全、实用值得临床推广。