右美托咪定对高龄肝脏手术患者免疫应激指标及炎性细胞因子水平的作用分析

王振华 蔡立松 席文娟

肝脏手术患者普遍需进行全身麻醉，术后苏醒质量和患者的住院时间密切相关[1]。特别是老年肝脏手术患者，由于其往往合并一种或多种疾病，术后极易出现一定程度的应激反应及相关不良反应，从而影响患者的术后康复。加速康复外科是近年来临床上所开展的一种围术期医疗模式，主要目的在于减轻患者外科手术过程中的应激反应，维持血流动力学的稳定，减少术后并发症，从而缩短康复时间[2,3]。右美托咪定是迄今为止临床上所发现的惟一一种无呼吸抑制，且可自然唤醒的镇静药物，具有明显的镇静和镇痛作用，目前已被广泛应用于临床多种手术治疗中，效果显著[4]。鉴于此，本文通过研究右美托咪定对高龄肝脏手术患者免疫应激指标及炎性细胞因子水平的作用并进行分析，旨在为临床麻醉方案的选择提供数据支持，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院从2017至2019年收治的84例高龄肝脏手术患者纳入研究。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组42例。研究组中，男24例，女18例；年龄65～87岁，平均年龄(73.42±5.62)岁；体重52～78 kg，平均(60.31±6.61)kg；手术时间146～208 min，平均(183.25±5.34)min。对照组中，男25例，女17例；年龄66～89岁，平均年龄(73.47±5.64)岁；体重53～78 kg，平均(60.34±6.62)kg；手术时间147～206 min，平均(183.19±5.32)min。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。受试者均在知情同意书上签字，并获批于医院伦理委员会。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[5]：①所有受试者于我院接受肝脏手术治疗；②年龄≥65岁；③美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅲ级；④Child-Pugh肝功能分级均为轻度。

1.2.2 排除标准：①心、肺、肾等重要脏器发生重大病变者；②长期接受镇静药和(或)精神药物治疗者；③合并内分泌系统疾病者；④精神异常者。

1.3 研究方法 患者入室后均建立外周静脉通道，予以复方电解质注射液输注，同时监测各项生命体征指标。对照组采用咪达唑仑注射液(江苏九旭药业有限公司)进行麻醉诱导，使用剂量为0.05 mg/kg。麻醉诱导方案如下：分别静脉注射0.3 μg/kg的舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司)，1 mg/kg的异丙酚(西安力邦制药有限公司)，0.2 mg/kg的顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)。3 min后予以气管插管，机械通气，同期频率设置为10～12次/min，潮气量设置为6～8 ml/kg，务必保证呼吸末二氧化碳分压在35～45 mm Hg范围内。研究组采用右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司)进行麻醉诱导。使用剂量为0.4 μg/kg。麻醉维持：所有患者术中均予以舒芬太尼间断注射，总量≤1 μg/kg，静脉泵注瑞芬太尼0.05～2.0 μg·kg-1·min-1以及顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1，吸入0.8～1.0 MAC的七氟醚，维持BIS值范围为45～55。HR与MAP波动幅度不得超过基础值的20%。

1.4 观察指标 比较2组术后不同时间点的疼痛情况，围术期不同时间点的应激指标与免疫炎症指标水平变化情况，拔管后不同时间点Ramsay评分，围术期不同时间点的血流动力学变化情况。(1)疼痛情况主要是通过视觉模拟评分法(VAS)进行评估，总分0～10分，得分越高预示患者疼痛越剧烈[6]。(2)免疫应激指标为皮质醇，炎性细胞因子为白细胞介素-10(IL-10)，检测时间点为麻醉诱导前、麻醉后10 min、拔管前以及术毕1 h。血流动力学指标包括平均动脉压(MAP)与心率(HR)，检测时间点为麻醉诱导前、麻醉后10 min、拔管前以及术毕1 h。(3)Ramsay评分标准如下：轻度不安或(和)焦虑即为1级；安静即为2级；入睡，但对周围环境有一定反应即为3级；对周围环境的强刺激有反应即为4级；对周围环境的强刺激反应迟钝即为5级；对周围环境任何刺激均无反应即为6级[7]。检测时间点为拔管后1、5、60 min。

2 结果

2.1 2组VAS评分比较 研究组术后即刻、苏醒后2、4、8 h时VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组VAS评分比较 n=42,分，

2.2 2组皮质醇及血清IL-10水平比较 研究组麻醉后10 min、拔管前、术毕1 h时的皮质醇及血清IL-10水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组皮质醇及血清IL-10水平比较

2.3 2组拔管后不同时间点Ramsay评分比较 研究组拔管后1、5、60 min时的Ramsay评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组拔管后不同时间点Ramsay评分比较 n=42,分，

2.4 2组围术期血流动力学变化情况比较 研究组麻醉后10 min、拔管前、术毕1 h时的MAP、HR水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组围术期血流动力学变化情况比较

3 讨论

肝脏手术由于术中出血量较多，手术时间较长，创伤较大，易引起应激反应，可能导致患者出现血压升高，心率增快，免疫应激以及炎性细胞因子水平的升高等[7,8]，最终在一定程度上增加术后并发症发生以及死亡的概率[9,10]。特别是老年患者，临床上往往通过大量的镇静、镇痛类药物以及控制性降压等干预措施减轻相关并发症[11,12]。然而，随着镇静、镇痛类药物的使用剂量不断增加，患者不良反应发生风险随之升高。目前，国内外已有不少研究文献研究了右美托咪定应用于炎症以及应激反应控制方面的作用，然而关于右美托咪定应用于老年肝脏手术患者中效果的研究较为少见。

本文结果表明，研究组术后即刻、苏醒后2、4、8 h时VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。与此同时，研究组麻醉后10 min、拔管前、术毕1 h时的MAP、HR水平均低于对照组(P<0.05)。这提示了右美托咪定应用于高龄肝脏手术患者中，可获得较为理想的镇痛、镇静效果。分析原因，笔者认为右美托咪定属于高选择性α2肾上腺素能受体(α2AR)激动剂之一，主要是作用在脑与脊髓的α2AR，从而对神经元放电以及去甲肾上腺素的释放产生抑制作用，进一步减轻交感神经系统的反应，最终发挥镇静、抗焦虑以及镇痛的作用。此外，研究组麻醉后10 min、拔管前、术毕1 h时的皮质醇及血清IL-10水平均低于对照组。黄智华等[13]研究结果发现，右美托咪定应用于老年腹腔镜全麻手术患者中，有利于降低皮质醇、血管紧张素-Ⅱ、醛固酮水平。且刘成龙等[14]研究结果发现：右美托咪定应用于老年胃癌手术患者中，可显著改善患者的IL-2、IL-10以及CRP水平。这充分说明了右美托咪定的应用，可在一定程度降低老年肝脏手术患者免疫应激及炎性细胞因子水平。考虑其主要原因可能和右美托咪定可发挥显著的镇痛、镇静作用有关，继而达到降低患者应激反应以及炎性反应的目的，另外，研究组拔管后1、5、60 min时的Ramsay评分均明显低于对照组，这和袁季等[15]研究报道相一致：右美托咪定应用于老年腹部手术患者中，可有效维持患者中心静脉压、MAP、HR水平稳定。究其原因，右美托咪定进入人体后，可直接作用在大脑内部的蓝斑受体，从而可发挥显著的抗焦虑、抗烦躁以及镇静作用，继而为患者血流动力学的稳定提供了有利条件。

综上所述，右美托咪定应用于高龄肝脏手术患者中可获得较为明显的镇痛、镇静效果。同时有利于下调免疫应激指标以及炎性细胞因子水平，维持血流动力学稳定。具有较高的临床推广应用价值。