儿童洋葱伯克霍尔德菌肺炎特征分析

李芹 王萍萍 周亮

肺炎是儿童时期的常见病、多发病，是引起儿童死亡的首要原因。据WHO统计，每年有1.56亿肺炎患儿，其中1.51亿在发展中国家，而我国每年肺炎患儿高达2 100万人，其中重症肺炎占比为7%～13%[1，2]，147～273万人；因其临床表现重，住院时间长，且存在较高的并发症及病死率，严重威胁患儿生命，一直以来备受医学界广泛关注。洋葱伯克霍尔德菌(burkholderia cepacia，BC)是一种腐生的致植物病细菌，1950年首次从洋葱根部分离出来，可引起根茎腐烂，称为洋葱假单胞菌[3]。本菌对正常人群潜在威胁比较小，在免疫功能低下患者，如囊性纤维化和慢性肉芽肿病患者中特别容易引起感染。但随着介入医疗的发展，一些慢性疾病、长期卧床、多种基础疾病等人群发病率逐渐上升。20世纪80年代以前，人类感染散见报道，通常限于暴露于污染的消毒液和麻醉液的住院患者；80年代后，一些囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)治疗中心BC感染聚集，并引起多次爆发[4]；近年国内报道， ICU病房发病率普遍高于普通病房，且多以耐药菌株多见，临床治疗困难[5,6]。在成人以呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和心血管疾病常见[7,8]，在儿童以肺部感染，尤其重症肺炎最多见[1]，常见于存在基础疾病，如慢性肉芽肿、囊性纤维化等患儿[9]，但笔者发现对于儿童BC肺炎的临床研究国内报道较少，本文总结分析我院10例BC肺炎患儿临床特点如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年6月我院细菌性肺炎经纤维支气管镜检查肺泡灌洗液(BALF)培养BC阳性10例，金黄色葡萄球菌阳性11例住院患儿的临床资料进行整理总结；其中男11例，女10例，男女比例1∶1；年龄4个月～5岁，平均年龄(1.67±1.42)岁；细菌性肺炎诊断标准参照诸福棠实用儿科学[2]。

1.2 研究方法 回顾性分析21例患儿的临床资料(包括年龄、性别、临床症状及体征)、辅助检查[血常规、C-反应蛋白(CRP)、BALF培养]、影像学检查、宿主因素(基础疾病、免疫缺陷、既往史等)、治疗与转归等情况进行整理总结。

1.3 实验室检测 标本采集及细菌培养：收集所有肺炎有纤维支气管镜检查指征患儿BALF。取BALF原液和10-1、10-2稀释度分别接种培养基做定量培养。置5%CO2培养箱35℃孵育18～24 h。细菌鉴定按照全国临床检验操作规程进行[10]。标本采用法国生物梅里埃公司VITEK2-Compact 全自动细菌鉴定仪进行鉴定。

2 结果

2.1 基础疾病 10例BC肺炎患儿有4例存在基础疾病，分别为：闭塞性细支气管炎、室间隔缺损、IgA缺乏和法洛四联症；11例金黄色葡萄球菌肺炎患儿有1例存在肺囊性病变。

2.2 临床特征比较 不同病菌阳性患儿发热、咳嗽、鼻扇、三凹征、口唇发绀方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在喘息方面，BC肺炎患儿喘息发病率明显高于金黄色葡萄球菌肺炎患儿(P<0.05)。见表1。

表1 临床特征比较 例(%)

2.3 实验室资料比较 不同病菌阳性患儿白细胞、中心粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、CRP、PCT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 实验室资料比较

2.4 BC体外药敏结果 BC肺炎组10例患儿药敏实验结果提示：复方磺胺甲恶唑9例敏感，头孢哌酮舒巴坦8例敏感、哌拉西林他唑巴坦7例敏感、美罗培南10例均敏感、头孢他啶6例敏感，对左氧氟沙星存在耐药。见表3。

表3 BC体外药敏结果 n=10,%

2.5 影像学表现 2类病菌肺炎患儿均为多发斑片状高密度渗出影，金黄色葡萄球菌肺炎实变多见，重症者出现肺不张、大面积肺实变。

2.6 治疗及转归 本试验BC肺炎患儿均经验三代β内酰胺类抗生素治疗，随后进行纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗，并结合灌洗液培养、药敏实验结果及治疗效果进行抗生素调整，其中症状好转维持原治疗2例，更换为哌拉西林他唑巴坦3例，更换为头孢哌酮舒巴坦2例，更换为头孢他啶2例，更换为美罗培南1例，更换药物后临床症状均好转；患儿喘息明显6例，应用激素及无创辅助呼吸机治疗，3例患儿感染中毒症状明显、病情严重、免疫力低下，给予免疫球蛋白治疗。所有患儿痊愈出院。

3 讨论

BC属于革兰阴性需氧非发酵菌，通过产生植物生长激素供植物利用,也可通过对病原微生物的抑制作用间接地促进植物生长;在医院环境中,可通过被污染的水源和物品、消毒液、医疗设备、介入操作的留置导管、静脉输液等多种途径引起医院感染,由于极易引起败血症,病死率较高[11]。ICU、急诊科和神经外科是本菌感染高发的科室，由于上述三个科室的患者多为急危重症患者，长期存在基础疾病，且往往需要紧急介入操作和气管插管等[12]。儿童感染本菌的研究较少，几例病例报道为存在基础疾病的患儿，贺建新等[4]报道X连锁慢性肉芽肿病患儿感染本菌。本菌感染儿童容易出现重症肺炎，原因可能与儿童免疫力低下，肺部功能尚未完善，以及咳嗽反射弱、基础疾病等有关。本实验BC肺炎组患儿，6例(60%)为重症肺炎，4例存在基础疾病。其中病例2存在闭塞性细支气管炎3年，平素一直雾化小剂量布地奈德，间断口服抗生素等治疗，这可能为BC感染定值提供了机会。另外，国内研究报道，海南省两所医院报道59例BC感染患者，以心血管系统疾病为基础疾病的患者共24例，占40.7%，均各类基础疾病首位[12]。本实验中BC肺炎组有2例患儿存在先天性心脏病，由于先天结构畸形、通道异常、血流动力学改变，为细菌、真菌繁殖提供了有利条件，加之本菌为机会性感染菌，因此更容易发生于本类患者[13]。

儿童BC肺炎临床表现无特异性，本试验2组患儿临床表现在发热、咳嗽、鼻扇、三凹征、口唇发绀方面差异均无统计学意义(P>0.05)，在喘息方面，BC肺炎组患儿喘息发病率明显高于金黄色葡萄球菌肺炎组患儿(P<0.05)。提示BC肺炎80%患儿出现不同程度喘息，可能与患儿发病年龄小、气道狭窄，本菌感染后肺部症状重，气道黏膜受损、脱落，痰液、炎症渗出物等堵塞气道，引起气道痉挛等诸因素有关。本试验BC肺炎患儿6例(60%)为重症肺炎，均给予激素及无创辅助呼吸治疗，其中3例患儿感染中毒症状重，月龄小，存在基础疾病，且肺部炎症损伤面积大，均给予了免疫球蛋白支持治疗。在临床工作中，重症BC肺炎使用气管插管、有创呼吸机辅助呼吸的情况远较流感嗜血杆菌肺炎、肺炎链球菌肺炎多，但由于本实验病例均为纤维支气管镜BALF标本培养所得，患儿均为能够耐受纤支镜手术者，所以无气管插管使用呼吸机情况。

在儿童，BC好发生于慢性肉芽肿病患儿。由于慢性肉芽肿病患儿存在吞噬细胞功能缺陷，白细胞吞噬菌体后不能产生杀细菌活性的过氧化物和氧自由基，从而使细胞无法发挥正常呼吸爆发作用，并杀伤胞内细菌[14]；即在血常规上常常表现为白细胞升高，中性粒细胞为主，然而白细胞无分解杀灭细菌的能力，故而形成“围而不坚”的现象。慢性肉芽肿炎是一种特殊的慢性增生性炎症，以巨噬细胞增生形成结构清楚的结节状病灶为特征，影像学表现为多发团块影，圆形或类圆形[15]，本试验无慢性肉芽肿患儿，未见此种典型征象。本试验中大部分肺CT表现为多发斑片状高密度渗出影，实变影，重症者可出现肺不张、大面积肺实变等。本试验BC肺炎1例患儿肺CT显示多发片状磨玻璃影及过度通气征交替现象，呈典型马赛克征，与患儿既往存在闭塞性细支气管炎有关。本病纤支镜术中可见病变段支气管黏膜充血、水肿，可有稀薄白色分泌物，重者可见糜烂、管壁毛糙、纵行皱褶，可见中等量甚至多量白色脓性分泌物，0.9%氯化钠溶液灌洗可见絮状、栓状白色分泌物洗出，均未见支气管闭塞情况，由此可见BC对支气管黏膜具有损害作用，与肺炎支原体感染引起的黏膜损害有相似之处，然而与肺炎链球菌引起的大叶性肺炎不同。

BC耐药机制复杂，其耐药性的获得由细菌本身固有耐药，也有后天获得耐药，其中生物膜发挥了重要的作用[16]。生物膜也称为生物被膜，是细菌未来适应生存环境附着于有生命或无生命物体表面，被细菌外大分子包裹的有组织的细菌群体，形成与一种浮游菌不同生长方式的细菌群[16]。细菌生物膜的耐药机制与单个菌不同，不携带耐药基因的敏感菌，形成生物膜后，对细菌药物的敏感性下降，但当细菌脱落形成浮游菌后，又会恢复对抗菌药物的敏感性，因此生物膜结构是细菌抵御抗菌药物的重要基础[16]。细菌吸附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等，将其包绕而形成膜状物，从而保护细菌逃逸宿主免疫和抗菌药物的杀伤作用[16]；另外本菌耐药性还包括：外膜孔蛋白使亲水性药物不能进入菌体内，外排泵活性增强，产生青霉素酶或β-内酰胺酶，水解亚胺培南、哌拉西林在内的多数β-内酰胺类药物，而美罗培南、头孢他啶对上述两种酶相对稳定，具有较高活性[17]。也有国内研究报道，本菌大多对复方新诺明、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶等具有较低的耐药性[18,19]。本研究发现BC肺炎组10例患儿均对美罗培南敏感，7例对哌拉西林舒巴坦敏感，6例对头孢他啶敏感，与上述报道一致。因儿科受临床用药限制特点，杨海蔚等[20,21]推荐哌拉西林他唑巴坦为治疗儿童本病的首选药物，其次为头孢他啶。本试验根据药敏实验结果选用了敏感率较高的β内酰胺酶抑制剂、三代头孢类抗生素及美罗培南等抗生素，均收到了良好的临床效果。在儿童，BC也是囊性纤维化患儿的重要病原。由于囊性纤维化是体内跨膜转导调节因子突变引起的一种涉及多系统、多种临床症状的遗传性疾病，本病患儿需终身使用药物治疗感染、呼吸系统疾病等。由于长期慢性感染和炎症损伤肺部及气道和宿主防御体系，有可能产生致命的呼吸衰竭，因此需长期口服抗生素以预防、消灭或延缓下呼吸道的长期感染，并且使用剂量应更大，治疗时间也需更长(常为2～3周)。因此，在临床中，我们一旦发现本菌感染，切不可盲目随意用药，在药敏实验结果之前可以结合上述研究报道经验用药，待药敏结果后选取更为敏感抗生素调整治疗，避免盲目用药诱发的不良反应及耐药。另外，医务人员应该加强无菌观念，在诊疗操作过程中严格遵守诊疗操作规范，避免医源性感染。对于BC高发科室，如ICU、介入科、急诊科等，应加强医疗设备、医疗器械消毒，严格执行感染防控流程。如发现本菌感染的患者，应提高警惕，实施标准防护，避免出现院内感染暴发[22-25]。

综上所述，BC肺炎患儿感染重，以重症肺炎居多，容易发生于囊性纤维化、慢性肉芽肿病、心血管畸形等基础疾病患儿，且临床症状多伴有喘息，且本菌对多种抗生素多存在耐药，治疗困难、病死率高，建议儿童首选哌拉西林他唑巴坦治疗。临床医生如能根据患儿临床表现、实验室检查及影像学等特点，及早识别、积极给予有效抗感染治疗，能够在很大程度上降低病死率，挽救患儿生命。另外，我们在临床上应高度重视存在基础疾病、免疫缺陷等疾病患儿，避免大剂量长期应用糖皮质激素及抗生素，以免诱发机会菌感染。