吐纳呼吸操联合穴位贴敷治疗支气管哮喘慢性持续期临床观察

樊雨倩，张 聪，朱育萱，胡雯皎，罗家麒，刘兰英，王和生

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029)

支气管哮喘(简称“哮喘”)是常见的慢性炎症反应性疾病，随着病情的反复和炎症的进展，可导致气道结构不可逆改变，严重者可发展为呼吸衰竭。据流行病学调查显示，全球各地区哮喘发病率为0.3%～9.2%，且发病率和死亡率逐年递增。虽然临床抗炎、止咳平喘等对症治疗的疗效明显，但哮喘整体控制水平仍不理想，且长期用药产生的毒性及不良反应和耐药性使其应用受到一定限制。因此，对哮喘进行综合防治具有重要意义。穴位贴敷作为中医经典外治疗法之一，已被大量的临床研究证实能有效改善哮喘患者临床症状，减少哮喘反复发作。除药物疗法外，肺康复中各项非药物干预也引起了人们的关注。

现代肺康复非药物治疗涵盖了以上下肢体训练为主的运动训练、呼吸肌练习、自我管理等方面。研究表明，肺康复非药物治疗可改善哮喘患者肺通气功能和运动能力，提高哮喘控制水平和生活质量。此外，研究发现，肺康复治疗可以使哮喘患者长期受益。虽然《支气管哮喘防治指南》鼓励锻炼，但没有关于呼吸和运动疗法强度、频率或持续时间的具体建议，不合理的呼吸运动模式仍会引发哮喘，因此仍需不断探索。吐纳呼吸操是基于中医理论，结合中医吐纳法、六字诀和现代呼吸训练法形成的综合肺康复疗法。本研究通过观察吐纳呼吸操联合穴位贴敷疗法治疗慢性持续期哮喘，与仅配合贴敷疗法进行疗效对比，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《支气管哮喘防治指南》(2016年版)中支气管哮喘及慢性持续期的诊断标准。

1.2 纳入标准 ①符合上述诊断及分期标准；②年龄为18～75岁；③每日吸入激素量稳定时间≥4周，相当于每日丙酸倍氯米松用量≤1 000 μg；④第1次使用或3年内未使用过穴位贴敷；⑤自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①对贴敷药物成分及敷料过敏，或过敏体质者；②备孕、哺乳及妊娠期女性；③合并有严重器质性及可造成喘促气急的其他疾病，如肺癌、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、声带功能障碍等疾病者；④合并心、肾、肝功能不全或造血系统疾病或精神病者。

1.4 一般资料 共纳入2018年6—8月、2019年6—8月于南京中医药大学附属医院针灸康复科就诊的慢性持续期哮喘患者60例，采用随机信封法，按患者就诊顺序抽取事先准备的放置了30张字母A和30张字母B卡片的60个密封信封，分为治疗组和对照组，每组30例。本次研究获得受试者知情同意，并通过南京中医药大学附属医院伦理委员会审核(试验注册号：ChiCTR1800016644；伦理审查批件号：2017NL-111-02)。观察组：男13例，女17例；平均年龄(58.73±13.72)岁；平均病程(7.47±2.87)年。对照组：男13例，女17例；平均年龄(59.37±13.91)岁；平均病程(7.70±3.73)年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(性别：

χ

=0.000，

P

=1.000；年龄：

t

=0.178，

P

=0.860；病程：

t

=0.271，

P

=0.787)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 根据《支气管哮喘防治指南(2016年版)》的规范疗法进行治疗，并联合穴位贴敷。患者使用布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂Ⅱ(商品名：信必可都保；每次吸剂含布地奈德 160 μg、富马酸福莫特罗4.5 μg，每支含60次吸剂，瑞典AstraZeneca AB生产，批准文号 H20140458)，每次吸入1～2剂，每日2次。穴位贴敷药物组方源自南京中医药大学附属医院针灸康复科经验方，药贴由江苏省中医院药剂部制备完成，将白芥子、延胡索、细辛、丁香、肉桂等药物粉末，分别过细筛后，按比例加入新鲜生姜汁混匀锤炼，制成直径1 cm、质量1 g的药丸，置于患者双侧定喘(EX-B1)、肺俞(BL13)、膈俞(BL17)、脾俞(BL20)、肾俞(BL23)上并固定，每次贴敷6 h，每周1次，贴敷6次，疗程共6周。若贴敷过程中少于6 h即出现红肿、瘙痒、水疱等情况，应及时取下药物。

2.1.2 观察组 在对照组基础上联合吐纳呼吸操。①六字诀功法步骤：预备式，起式，顺序完成嘘字诀、呵字诀、呼字诀、呬字诀、吹字诀及嘻字诀，摩腹收式，约20 min。②吐纳呼吸训练法：双脚分开站立，与肩同宽，目视前方，呼吸自然，双手缓缓上托，置于胁肋处，鼻深吸气，胸廓扩张，屏住呼吸约2 s，缩唇，缓慢均匀长时间吐气，如此反复持续约5 min，收回转正；双手合于腹前，意守丹田，鼻深吸气，腹部收缩，屏住呼吸约2 s，缓慢均匀长时间呼气，缓慢使腹部宽松，如此反复持续约5 min，收回转正。以上呼吸吐纳操共计30 min，每日2次，每隔3日训练1次，共14次。六字诀根据国家体育总局《健身气功六字诀》改编，研究者于治疗前2周指导患者学习六字诀及吐纳呼吸训练法，并在治疗期间监测患者指脉氧及心率，如出现乏力、气促喘息等不适，立即停止并密切观察患者生命体征。

两组均在6周后评价临床疗效，并于治疗结束后3个月进行随访。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 哮喘急性发作次数和呼吸道感染次数 治疗后3个月，随访两组患者的哮喘急性发作次数和呼吸道感染次数。

2.2.2 哮喘症状控制情况 采用《支气管哮喘防治指南(2016年版)》中ACT评分表对控制水平进行评分，共5个问题，总分越高表明控制越佳。

2.2.3 肺功能 采用肺功能仪(耶格，德国，Master Screen-PFT)检测用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory flow in one second， FEV1)、呼气峰值流量(peak expiratory flow，PEF)占预计值的百分比，即FEV1%、FVC%、PEF%。

2.2.4 气道炎症水平 采用呼出气一氧化氮系统(瑞典，NIOX)检测呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)浓度，即FeNO值。

2.2.5 生活质量 采用哮喘生活质量量表(asthma quality of life questionnaire， AQLQ)进行评分。AQLQ包括活动受限、哮喘症状、心理状况、对刺激物反应、对自身健康关心5个维度50项条目评分，总得分越高提示生活质量越佳。

3 结果

3.1 两组患者治疗后3个月内哮喘急性发作次数和呼吸道感染次数比较 治疗后3个月随访时，观察组哮喘急性发作次数和呼吸道感染次数均显著低于对照组(

P

<0

.

05)。见表1。

表1 两组患者治疗后3个月内哮喘急性发作次数和呼吸道感染次数比较

3.2 两组患者治疗前后各时点ACT评分比较 治疗前两组ACT评分比较，差异无统计学意义(

P

>0

.

05)。治疗后及随访时，两组ACT评分均较治疗前显著升高(

P

<0

.

05)，观察组ACT评分显著高于同时点对照组(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后不同时点ACT评分比较

3.3 两组患者治疗前后各时点FVC%、FEV1%、PEF%比较 治疗前两组患者FVC%、FEV1%、PEF%比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)。治疗后、随访时两组患者FVC%、FEV1%、PEF%均较治疗前显著升高(

P

<0

.

05)，治疗后观察组FVC%、FEV1%、PEF%高于同时点对照组(

P

<0

.

05)，随访时观察组FEV1%高于同时点对照组(

P

<0

.

05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后不同时点FVC%、FEV1%、PEF%比较

3.4 两组患者治疗前后不同时点FeNO比较 治疗前两组患者FeNO比较，差异无统计学意义(

P

>0

.

05)。治疗后、随访时两组患者FeNO均较治疗前显著降低(

P

<0

.

05)，观察组FeNO显著低于同时点对照组(

P

<0

.

05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后不同时点FeNO比较

3.5 两组患者治疗前后不同时点AQLQ评分比较 治疗前两组患者AQLQ各维度评分比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)。治疗后、随访时两组患者活动受限、哮喘状况、心理状况、对刺激原的反应维度评分均较治疗前明显升高(

P

<0

.

05)；治疗后观察组活动受限、哮喘状况、心理状况和对刺激原反应评分均显著高于对照组(

P

<0

.

05)；随访时观察组活动受限、哮喘状况和心理状况3个维度评分均显著高于对照组(

P

<0

.

05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后不同时点AQLQ评分比较

4 讨论

哮喘的病理机制尚未完全阐明，中医将其归为“哮病”“喘证”“咳嗽”范畴。哮喘慢性持续期病势缠绵易复发，病机可归纳为邪气始去，正气未复，痰浊内伏，喘逆反复。其病位主要责之肺，肺与皮毛相表里，肺气不足，腠理失司，卫外不固，外邪乘虚引触伏痰诱发哮喘。穴位贴敷可通过背部皮肤吸收中药成分和刺激经穴等多靶点调节抑制哮喘气道炎症，阻止并逆转疾病进展。本课题组前期研究发现，穴位贴敷疗法可改善哮喘气道炎症，缓解症状，预防其反复发作。本研究中，两组患者治疗后哮喘急性发作次数和呼吸道感染次数、ACT评分、肺功能(FVC%、FEV1%、PEF%)、FeNO和AQLQ中各维度评分均较治疗前显著改善。

哮喘患者为缓解呼吸困难多加强胸式呼吸进行代偿，长期发展可致呼吸肌肌力下降，肺功能进行性降低。针对性的呼吸训练可以增强呼吸肌力量，改善气流受限，使哮喘呼吸模式正常化。现代康复医学认为呼吸训练可激活机体深部稳定肌群，加强运动控制和腹内压力，有助于提高患者肺通气功能。Karam等让哮喘患者每天坚持10 min左右的呼吸练习，患者ACT评分和呼吸功能得到显著改善，缓解哮喘药物的使用量明显减少。现代研究表明，运动训练也可减轻哮喘患者症状和气道高反应，降低哮喘恶化的风险，其机制可能与运动训练减轻哮喘气道炎症反应和氧化应激有关。Mendes等对中至重度成人哮喘患者进行为期3个月的运动训练，患者痰液中嗜酸粒细胞和FeNO显著下降。

中国古代人们就已认识到调控呼吸方式和肢体运动可以改善身体状况，延年益寿，正如《抱朴子内篇》言：“知屈伸之法者，曰导引，可以难老矣，明吐纳之道者，谓行气，足以延寿矣”。“导引，谓摇筋骨，动肢节”，可见导引术的关键在于肢体的运动，这与肺康复中的运动训练相似。《庄子·刻意篇》言：“吹呼吸，吐故纳新，……为寿而已矣。”缓缓呼出体内浊气，吸进新鲜清气，一吐一纳为一息，这种调息控制呼吸的方式即可称为吐纳呼吸。中医吐纳调息可守意入静，调理阴阳，协调脏腑功能。六字诀是导引和吐纳结合的传统养生功法，《养性延命录》中载：“纳气有一，吐气有六，……谓吹、呼、唏、呵、嘘、呬”，这六字吐纳配合肢体运动，可达到调节气血、平衡阴阳、改善内脏功能的目的。陈小波等观察100例慢性持续性哮喘患者发现，六字诀呼吸操肺康复组在改善肺功能、降低炎症因子水平方面均优于单纯药物组。本研究中，吐纳呼吸训练结合了吐纳法和现代呼吸方式(缩唇呼吸、胸式呼吸和腹式呼吸)调整哮喘患者体内气息的升降出入。一方面，肺顺应性改善，胸廓的扩张度增加，潮气量增多，残气量减少，喘息胸闷等症状得到缓解。另一方面，胸腹腔产生的不同内压力使呼吸肌尤其是膈肌得到锻炼，患者肺功能逐渐得到改善。

吐纳呼吸操融合了六字诀功法、中医吐纳法和现代肺康复理论，意念和呼吸的配合，结合一定的运动强度，具有调息、调神和调身的特点。本研究中，呼吸吐纳操联合穴位贴敷治疗在治疗后3个月内哮喘急性发作次数和呼吸道感染次数较单用穴位贴敷疗法少，治疗后ACT评分、FVC%、FEV1%、PEF%、FeNO及AQLQ中各维度评分均优于单用穴位贴敷治疗，提示联用呼吸吐纳操不仅可以改善哮喘症状反复发作和呼吸道慢性炎症，也能提高肺通气功能和生存质量。治疗后3个月随访时，呼吸吐纳操联合穴位贴敷治疗患者ACT评分、FEV1%及AQLQ中活动受限、哮喘状况、心理状况3个维度评分数值较治疗后有所上升，且显著优于单用穴位贴敷疗法，由此推测，呼吸吐纳操和穴位贴敷治疗可能对哮喘控制和肺功能改善具有一定维持效应，但具体维持时间仍需进一步观察。

总之，本次研究样本量较小，下一步需开展大样本量的多中心随机对照研究，同时增设对照组，明确呼吸吐纳操的治疗时间、频率对疗效的影响。