基于“脾主腹”理论观察加味参苓白术散对腹膜透析患者腹膜功能及纤维化指标的影响

曹 曼，吕 勇，张 磊，陈雪莉

(1．安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

腹膜透析是终末期肾脏疾病替代治疗的有效方式，但随着透析龄延长，腹膜纤维化引起腹膜功能的进行性丧失，导致透析效能下降，发生超滤衰竭，是致使腹膜透析患者退出透析的主要原因。中医药防治腹膜透析相关并发症疗效确切。随着腹膜透析功能的下降，腹膜透析患者普遍存在腹胀纳差、少气乏力、肢体困重等症状，与《金匮要略·水气病脉证并治》所载“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”相符。本研究基于“脾主腹”理论，以健脾助运、化湿祛瘀为组方法则，以古方参苓白术散为基础组成加味参苓白术散，观察该方对持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)脾虚瘀浊证患者腹膜透析功能及腹膜纤维化指标的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 中医辨证及症状量化评分标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定。脾虚瘀浊证主症包括食少纳呆、脘腹胀满、恶心呕吐、倦怠乏力、气短懒言和肢体困重；次症有面色晦暗、肌肤甲错、口淡不渴或口中黏腻，舌淡有齿痕或瘀点，舌苔腻，脉细涩。具备3项主症，或主症2项及次症3项以上者，即可诊断。中医症状量化评分分为轻、中、重度，分别计1、2、3分。

1.2 纳入标准 ①患者年龄为18～70岁；②稳定CAPD治疗时间≥3个月；③符合脾虚瘀浊证中医辨证标准。

1.3 排除标准 ①腹膜透析时间<3个月；②存在消化道出血、心力衰竭、肝硬化等严重并发疾病；③伴发腹膜透析相关性腹膜炎；④转为血液透析或肾脏移植者。

1.4 一般资料 选取2019年1月至2019年12月在安徽中医药大学第一附属医院肾内科住院和门诊定期随访的CAPD患者64例，采用随机数字表法随机分为对照组与治疗组各32例，治疗过程中有4例患者脱落(对照组2例伴发腹膜透析相关性腹膜炎；治疗组1例伴发腹膜透析相关性腹膜炎，1例行肾移植)，实际完成60例，每组30例。治疗组男18例，女12例；平均年龄(53.20±9.26)岁；平均透析龄(38.23±24.56)个月。对照组男17例，女13例；平均年龄(54.27±9.68)岁；平均透析龄(39.57±25.72)个月。两组患者性别、年龄和透析龄比较，差异无统计学意义(性别：

χ

=0

.

069，

P

=0

.

793；年龄：

t

=0

.

436，

P

=0

.

664；透析龄：

t

=0

.

205，

P

=0

.

838)，具有可比性。本研究已通过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理审查批件号：2017AH-15)，并取得患者知情同意。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均行CAPD治疗，选择1.5%或2.5%乳酸盐腹膜透析液(青岛华仁药业有限股份公司)，每日透析处方：白天采用1.5%腹膜透析液2 L，换液3次，夜间采用2.5%腹膜透析液2 L，换液1次。同时针对患者个体化病情进行纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱，改善贫血，调节血糖、血压等治疗。治疗组加用加味参苓白术散中药颗粒剂(药物组成：党参、茯苓、白术、白扁豆、砂仁、生薏苡仁、山药、桔梗、莲子、炙甘草、丹参、陈皮)口服，中药颗粒由四川新绿色药业公司生产。每日1剂，早晚温水100 mL冲服。疗程16周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分及疗效判定 根据中医症状量化评分标准计分，观察两组患者治疗前后中医证候积分变化，并参照《中药新药临床研究指导原则》制定中医证候疗效判定标准，分为临床痊愈(证候积分减少率≥95%)、显效(70%≤证候积分减少率<95%)、有效(30%≤证候积分减少率<70%)、无效(证候积分减少率<30%)。证候积分减少率=[(治疗前证候积分-治疗后证候积分)÷治疗前证候积分]×100%。

2.2.2 腹膜透析功能评估和腹膜转运类型界定 治疗前后采用常规生化法检测患者血清和腹膜透析液尿素氮浓度，计算腹膜透析血尿素清除指数(Kt/V)，评估腹膜透析充分性。采用腹膜平衡试验评估腹膜转运功能，测定并计算4 h透析液与血液中肌酐的浓度比值(dialysate-to-plasma ratio of creatinine，D/Pcr)，根据D/Pcr值界定腹膜转运类型，分别为低转运(0.34～0.49)、低平均转运(0.50～0.64)、高平均转运(0.65～0.81)、高转运(0.82～1.03)。测定患者24 h腹膜透析超滤量(ultrafiltration，UF)，评估腹膜超滤功能。

2.2.3 腹膜纤维化指标 治疗前后应用酶联免疫吸附法测定患者血清转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)和纤维连接蛋白(fibronectin，Fn)水平，试剂盒均购自北京博奥森生物科技有限公司。

3 结果

3.1 两组中医证候疗效比较 两组中医证候疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)，治疗组疗效显著优于对照组。见表1。

表1 两组患者中医证候疗效比较

3.2 两组治疗前后腹膜功能指标比较 与治疗前比较，治疗后对照组腹膜透析Kt/V、D/Pcr和24 h UF水平均无显著变化(

P

>0

.

05)，治疗组Kt/V、D/Pcr和24 h UF水平均显著升高(

P

<0

.

05)；两组Kt/V、D/Pcr和24 h UF差值比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组患者腹膜功能指标比较

3.3 两组治疗前后血清TGF-β1、Fn水平比较 与治疗前比较，治疗后对照组血清TGF-β1、Fn水平呈下降趋势(

P

>0

.

05)，治疗组血清TGF-β1、Fn水平显著下降(

P

<0

.

05)，且治疗组下降程度显著大于对照组(

P

<0

.

05)。见表3。

表3 两组患者血清TGF-β1、Fn水平比较

3.4 两组治疗前后腹膜转运类型比较 治疗前后两组腹膜转运类型变化均无明显差异(

P

>0

.

05)，但治疗组低平均转运和高平均转运患者数较治疗前增加。见表4。

表4 两组患者治疗前后腹膜转运类型比较

4 讨论

目前中国腹膜透析患者病例数增长迅速，统计数据显示，至2018年底，全国腹膜透析存活患者数为86 264例，较1999年增长近20倍，年增长率为15%～18%，是全球腹膜透析患者数最多的国家，其中CAPD约占腹膜透析患者总数的80%。但在透析治疗过程中，存在溶质清除不充分、腹膜透析相关感染、营养不良、容量超负荷等诸多并发症，其中长期腹膜透析所导致的腹膜生理功能的改变是以上相关并发症的重要发病机制。研究表明，长期腹膜透析治疗的患者腹膜易出现纤维化、新血管生成和细胞外基质沉积等结构改变以及腹膜溶质转运速率增加和超滤衰竭等功能改变。腹膜纤维化是长期腹膜透析的主要并发症，可导致腹膜透析功能的减退和衰竭，是患者退出腹膜透析治疗的主要病因。因此，防治腹膜纤维化、保护腹膜功能已成为亟待解决的临床问题。

腹膜透析患者透析液长期留置腹腔，与“脾水”之证相合。《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉，……上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈。”从经脉循行而言，足太阴脾经贯穿整个腹部，脾与腹关系密切。清代名医尤在泾认为，“脾主腹，而气行四肢，脾受水气则腹大，四肢重”。清代医家魏荔彤亦提出“脾专主腹，故腹大”的观点。腹膜透析患者脾、胃、肠等诸多腹腔脏器及腹膜长期浸渍于腹水中，受水湿之邪侵扰，水湿浸渍，湿浊内蕴，困遏诸脏，进而造成脾、胃、肠健运传导功能失司，腹膜透析功能降低。临床表现为逐渐形成腹膜纤维化，腹膜超滤弥散和转运功能下降，而出现脘腹胀满、乏力、水肿症状。《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”。课题组前期证候调查研究发现，脾虚证是腹膜透析患者的主要本虚证型，而血瘀、湿浊证贯穿病程各阶段。基于“脾主腹”理论及腹膜透析患者证候调查结果，笔者认为脾虚挟湿浊、血瘀是导致腹膜透析患者腹膜纤维化的关键病机。

参苓白术散源自宋代《太平惠民和剂局方》，以四君子汤为基本方，加莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山药化裁而成，功用以益气健脾、化湿止泻为长，主治脾虚夹湿证，其组方严谨，配方得当，在临床广泛沿用至今。参苓白术散重在补脾健脾，兼苦燥淡渗以利湿，药味均较平和，温润不燥。《医方集解》评价本方功用“治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已”。现代研究发现，参苓白术散及其组成药物具有调节肠道菌群，保护肠黏膜屏障，改善腹膜透析患者营养状况和生活质量，提高腹膜透析充分性的功效。笔者以“治痿独取阳明”理论为指导，拟定加味参苓白术散联合穴位温灸加中药敷贴综合疗法，可明显改善腹膜透析不安腿综合征患者的临床症状和睡眠质量。针对腹膜透析患者脾虚挟湿浊、血瘀的病机，本方加陈皮、丹参组成加味参苓白术散。陈皮行气燥湿，以助运化；丹参具有活血化瘀之功，且能提高腹膜透析充分性。综观全方具有健脾益气、化湿祛瘀功效，主要针对CAPD脾虚挟水湿瘀浊的病机。本次研究表明，加味参苓白术散可有效提高CAPD脾虚瘀浊证患者的中医证候疗效，改善临床症状。加味参苓白术散对患者的腹膜透析功能具有明显改善作用，能改善腹膜透析充分性，升高Kt/V，改善腹膜转运功能，升高D/Pcr值，改善腹膜超滤功能，增加24 h UF。治疗组低平均和高平均腹膜转运类型患者数较治疗前增加，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。

TGF-β1是导致器官组织纤维化病变最重要的促发因子，亦是腹膜纤维化进程中关键调控细胞因子，是腹膜纤维化早期进展的关键。腹膜纤维化是以细胞外基质的堆积为特点，Fn为细胞外基质的重要组成部分，是监测腹膜透析患者腹膜纤维化的重要指标。本研究结果发现，加味参苓白术散可显著降低CAPD患者血清TGF-β1和Fn水平，表明该方具有防治腹膜纤维化的功效，可能是其改善患者腹膜透析功能的重要机制，但尚需进一步研究明确。