复方大承气汤灌肠联合芒硝外敷治疗急性胰腺炎临床观察

2021-06-15李晓泉经文善

安徽中医药大学学报 2021年3期

侯清，李晓泉，张琦，经文善

(1.安徽省亳州市中医院，安徽亳州 236800；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031；3.安徽省中医药科学院中医外科研究所，安徽合肥 230031)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症之一，主要表现为急性上腹痛、恶心呕吐、发热等。按病情严重程度可分为轻型AP、轻度重症胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。按病理改变过程又可分为水肿性AP和出血坏死性AP，前者具有自限性，预后较好，病死率不足1%，而后者病程进展快，病死率为20%～30%。目前临床上AP以保守治疗为主，辅以手术或内镜技术，但仍存在着患者恢复慢、并发症多、治疗周期长等问题。AP属中医“腹痛”“结胸病”等范畴，其病位在腑，而中医认为“六腑者以通为用”，故中医在AP的治疗上将“以通为用，以降为顺”作为总则，中医药及早干预，既可有效治疗临床症状，又可阻止或延缓病情向重症发展。笔者从2017年1月1日至2019年12月31日运用复方大承气汤灌肠联合芒硝外敷治疗AP，取得良好疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①符合AP及临床分度诊断标准：参考《急性胰腺炎诊治指南》，所有患者均行实验室检查和消化系统彩色超声、CT或MRI以确诊。②符合中医湿热内蕴或腑实热结证的诊断标准：湿热内蕴证可见腹痛、口苦泛恶、小便短黄、大便不畅、舌红、舌苔黄厚腻、脉滑数；腑实热结证可见腹痛或腹胀、恶心呕吐、身热、小便短赤、大便秘结、舌红、舌苔燥、脉涩。③患者临床资料完整。

1.2 排除标准合并心脑血管疾病、肺肾等重要脏器功能不全、恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期女性；对治疗药物存在过敏，更改治疗方案或不能配合治疗的患者。

1.3 一般资料纳入2017年1月1日至2019年12月31日，安徽省亳州市中医院确诊的107例AP患者。应用随机数字表法将其分为观察组(54例)和对照组(53例)。观察组男26例，女28例；年龄20～85岁，平均年龄(54.30±18.90)岁；AP轻型36例，中重型18例；胆源性胰腺炎27例，高脂血症20例，其他原因引起7例。对照组男33例，女20例；年龄10～85岁，平均年龄(60.80±17.86)岁。AP轻型35例，中重型18例；胆源性胰腺炎27例，高脂血症性21例，其他原因引起5例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(性别：

155，

142；年龄：

=-0

732，

466；分型：

=-0

069，

945；病因：

348，

840)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 ①禁食和鼻胃管胃肠减压。②维持体内水、电解质和酸碱平衡，胃肠外营养支持，中重型预防性使用抗感染药物。③使用生长抑素抑制胰酶分泌，中重型使用质子泵受体抑制剂抑制胃酸分泌。④无论轻型或中重型，如有全身炎症反应综合征，则辅以乌司他丁和激素治疗。

2.1.2 观察组在对照组疗法基础上加用中药灌肠和芒硝外敷。①中药灌肠：大黄、芒硝各20 g，厚朴、炒莱菔子、枳壳、赤芍、丹参各10 g，桃仁6 g。灌肠方法：上述中药水煎、浓缩，取汁200 mL，上午、下午各灌肠1次，每次100 mL，疗程为10 d，水温37～39 ℃，通过输液器经肛门以每分钟40～60滴的速度滴注至肛门上20～30 cm肠道，并保留20～30 min。②中药外敷：选取亳州市中医院中草药房中颗粒状芒硝300 g，将其密封于专用棉布袋内，平铺于胰腺体表投影区并用腹带固定，8～10 h更换1次，治疗疗程为10 d，外敷时注意观察患者腹部皮肤情况。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 治疗前、治疗后第10天空腹抽取周围静脉血2 mL，使用全自动血球仪(XN-9000型，Sysmex公司)检测白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及血清CRP水平。

2.2.2 血清淀粉酶(amylase，AMY)及血清电解质治疗前、治疗后第10天空腹抽取周围静脉血4 mL，使用生化分析仪(H7600-120E型，日立公司)检测钾离子(K)、钠离子(Na)、氯离子(Cl)、钙离子(Ca)、碳酸氢根离子(HCO)水平。

2.2.3 影像学特征及并发症发生情况由专门的影像学医师对治疗前、治疗后第10天CT资料进行阅片分析，并由专人记录、收集患者有无腹盆腔积液、有无胰腺肿胀、胰腺周围渗出情况等，其中胰腺周围渗出可分为无渗出、少量渗出(渗出范围<30%)、中量渗出(渗出范围30%～50%)和大量渗出(渗出范围>50%)。并发症包括肺部感染、消化道出血、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、胰腺假性囊肿等，均由专人统计。

2.2.4 腹痛腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间、恢复进食以及住院时间专人听诊患者腹部4分区，每区每次听诊5 min，若超过2区肠鸣音在每分钟3次以上则确定为肠鸣音恢复，记录其最早时间，同时记录患者腹痛腹胀消失时间、进食时间和总住院时间。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血清CRP水平比较除淋巴细胞外，两组患者治疗后白细胞、中性粒细胞、血清CRP水平均较治疗前显著降低(

05)；治疗后观察组患者白细胞计数、中性粒细胞、血清CRP降低程度显著大于对照组(

05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、CRP水平比较

3.2 两组患者治疗前后AMY及电解质水平比较与治疗前比较，两组患者治疗后AMY水平显著降低，K、Na、Cl、Ca、HCO水平均显著升高(

05)；观察组患者治疗后AMY水平降低程度和血清Ca、HCO水平升高程度均显著大于对照组(

05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后AMY及电解质水平比较

3.3 两组患者治疗后影像学变化及并发症发生情况比较观察组患者胰腺肿胀发生率较对照组显著降低(

73，

030)，胰腺周围渗出程度较对照组明显减轻(

=-2

758，

006)；而两组患者腹盆腔积液发生率比较，差异无统计学意义(

584，

>0.05)。观察组总并发症发生率为1.85%，明显低于对照组的15.09%(

=4.491，

=0.034)。见表3。

表3 两组患者治疗后影像学特征及并发症发生情况比较

3.4 两组患者治疗后临床症状消失时间、恢复进食时间及住院时间比较观察组患者腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间、恢复进食时间、住院时间均明显少于对照组(

05)。见表4。

表4 两组患者治疗后临床症状消失时间、恢复进食时间及住院时间比较

4 讨论

AP治疗的关键在于早期干预以防止疾病的进展，同时有效防治并发症。目前对于AP的治疗，以禁食、胃肠减压、液体复苏、抑酸抑酶等综合疗法为主。相比西医手段，中医治疗可发挥治未病、内治外治结合的特点，在AP的治疗上具有重要的作用。本研究显示，中药灌肠联合芒硝外敷干预后，患者胰腺功能损伤明显减轻，有效地避免了AP的病情进展而利于病情的恢复，同时并发症的发生率明显下降，治疗疗程缩短。

中医认为，AP多由外感六淫之邪、情志因素、暴饮暴食，或创伤、胆石、虫积等诱发，其病位在腑，又与肝、胆、胃、脾、肠等相关联，故而病情复杂，证候多变，发为本虚标实之病，然多有湿热瘀滞之特点，并表现在AP发展的不同阶段，因此治疗上当采用通腑泻热、祛瘀除湿之法。复方大承气汤由大黄、芒硝、厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、丹参组成，方中大黄泻热通便、逐瘀通经，芒硝软坚润燥、并助大黄泻热攻积，枳壳破气消积，厚朴下气除满，炒莱菔子降气除胀，桃仁祛瘀润肠通便，赤芍凉血散瘀止痛，丹参化瘀通络，全方着重泻热通便，并以理气化瘀之品，共奏腑通热泻、瘀祛湿除之效。现代药理学研究表明，通过灌肠的治疗方式，复方大承气汤可直接作用于肠道，增强肠道蠕动能力，从而促进AP患者胃肠道功能的恢复，同时利于加快肠道内容物的清除。由于AP坏死感染的主要原因是肠道细菌的移位，复方大承气汤有助于其加速排出，并改善肠道和胰腺微循环，同时保护肠黏膜机械屏障和免疫屏障。芒硝，性寒，味苦、咸，归胃、大肠经，功属泻下药，具有泻热通便、软坚消肿、滋阴泻火之功，AP多有湿热瘀滞之证，芒硝可有效清除湿热毒邪而无伤阴之弊。芒硝外敷胰腺体表投影区，可透过皮肤直接作用于病患处，避免肝脏首过效应，提高了治疗的针对性。芒硝外敷与复方大承气汤联用，可以发挥内治与外治相结合的优势，不仅能增强泻热通腑、祛瘀除湿的效果，还能改善胰腺局部的血液循环，促进炎症吸收，提高机体免疫力。本研究中，观察组患者白细胞、中性粒细胞计数，血清CRP、AMY水平显著降低，而Ca、HCO水平明显升高，同时胰腺肿胀、胰腺周围渗出情况、临床症状均改善明显，与对照组比较，差异均有统计学意义(

05)。

复方大承气汤灌肠联合芒硝外敷，从不同的位置作用于胰腺，均符合“以通为用”之治则，其对于AP患者临床症状的缓解、炎症指标的控制、胃肠功能的恢复、并发症的发生等均具有确切的疗效。由此，把握治疗之根本，充分发挥中医治疗手段的联合作用值得我们进一步思考与实践。本实验中灌肠方的配伍，灌肠液的速度、温度以及外敷芒硝的量与使用频率均方便易行，有利于发挥出最大的治疗效果，然而本研究的样本量较小，尚需从循证医学的角度进一步证实中医药治疗的有效性。