股深动脉第1穿动脉穿支皮瓣修复臀股部IV期压疮疗效

邓长华，孔繁福，伍真，聂萌，刘超

西宁市第二人民医院手足创伤骨科，西宁 810003

压疮患者一般患有严重基础疾病，病程较长，治疗困难，最终发展成IV 期压疮。IV 期压疮主要表现为全层皮肤软组织缺损，伴随骨、肌腱或肌肉暴露。IV 期压疮主要采用外科皮瓣移植术进行治疗。由于显微外科技术的发展，由传统的肌皮瓣过渡到更加精细的筋膜皮瓣和穿支皮瓣手术。股前区穿支皮瓣已在临床多领域得到广泛应用。随着对穿支皮瓣的深入研究，越来越多学者专注于股后外侧区穿支皮瓣。有国内外文献报道应用股深动脉穿动脉穿支皮瓣进行乳房重建、四肢软组织缺损修复、头颈部组织缺损修复等[1～5]，也有少量文献报道该皮瓣用于压疮修复[6～9]。自2016年1月至2019年2月，笔者采用股深动脉第1穿动脉穿支皮瓣对9例臀股部IV 期压疮患者予以修复，取得良好的疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年1月至2019年2月，本院手足创伤骨科收治9例臀股部压疮患者，其中男性3例，女性6例，年龄26～68岁，平均46岁。截瘫原因：高处坠落伤4例，车祸伤3例，脑梗塞2例。压疮均发生在臀股部，深度达骨面，均为IV 期压疮，清创后创面面积8 cm×5 cm～18 cm×9 cm。创面分泌物细菌培养结果提示大肠杆菌感染3例，金黄色葡萄球菌感染2例，予敏感抗生素头孢孟多酯钠、万古霉素抗感染治疗。压疮形成时间最长4年，最短1个月。均采用股深动脉第1穿动脉穿支皮瓣修复。本研究经医院伦理委员会同意备案（2021002号），并与患者签署手术知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 患者入院后完善常规检查，积极纠正电解质紊乱、负氮平衡，改善全身营养状况，合并高血压、糖尿病者，控制餐后血糖低于10 mmol/L，血压维持在130/70～150/90 mmHg。指导床上翻身、排便及加强排便护理等。同时静脉滴注抗生素抗感染治疗，完善创面分泌物培养及药敏实验以指导围手术期用药。积极彻底清创，清除创面坏死组织，可联合VSD，充分引流炎性分泌因子，改善创面局部血液循环及控制感染后，行皮瓣转移术。针对创面分泌物培养阳性患者，术前选用敏感抗生素静脉滴注3～5 d，待创面条件改善，分泌物明显减少时予行扩创术。

1.2.2 手术过程 ①皮瓣设计：患者取俯卧位，术前予彩色多普勒超声探测仪在大腿后外侧中上1/3至臀下横纹范围探测定位股深动脉第1穿动脉穿支位点，标记1～2个皮穿出点。以纱布拓出创面形状，以穿动脉穿出点为中心设计皮瓣，并以亚甲蓝标记。设计皮瓣边缘大于创面缺损边缘2 cm 左右。②皮瓣切取与创面修复：无痛觉者在无麻醉下手术，有痛觉者在全麻下手术。常规消毒铺巾，再次扩创，切除不正常组织，以双氧水、生理盐水、0.05%碘伏反复冲洗创面，彻底止血。沿皮瓣设计线外缘依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于术前穿支标记点寻找并钝性分离显露穿支，保留1～2条粗大穿支，然后沿穿出肌肉筋膜的方向逆行解剖，暴露出股深动脉主干及第1穿支。再逐层切取皮瓣内侧，掀开皮瓣，仔细分离至股深动脉主干。创面有死腔存在时，可携带部分肌肉组织填塞。以穿支穿出点为皮瓣旋转点，穿支周围尽量携带少量肌肉和筋膜组织支持血运。完整切取皮瓣并向上旋转覆盖创面，与供区直接缝合，皮瓣下放置引流皮片引流渗液，供区放置负压引流管。切取皮瓣较宽，供区无法直接缝合时予植皮覆盖。

1.2.3 术后处理 术后俯卧或侧卧位，禁止吸烟，常规防褥护理，持续灯烤保暖，密切观察皮瓣血运，适时换药，常规使用敏感抗生素抗感染治疗，行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，防止血管危象。术后1～2 d 拔除引流皮片，供区引流液少于10 ml 时拔除引流管，12～14 d拆线。

2 结果

所有皮瓣成活良好，无坏死，无皮瓣下窦道形成，其中2例患者皮瓣远端渗出较多，出现局部坏死，经积极换药、外用表皮生长因子后顺利愈合；供区愈合良好。所有患者获得随访，随访时间为6～24月，平均13月。皮瓣色泽良好，质地柔软，不影响日常生活，压疮未见复发。

典型病例：患者，女，55岁，因“高位坠落伤后右臀股部压疮2月”入院。体格检查：右臀股部可见18 cm×8 cm 压疮创面，深达坐骨结节，创缘不齐，创面上可见白色脓性分泌物，闻及恶臭。入院后做好相关术前准备，待患者全身状况稳定及创面局部肉芽组织新鲜无感染后择期行皮瓣转移手术。于入院后第5 d 行“右臀股部压疮创面扩创+右侧股深动脉第1穿动脉带蒂穿支皮瓣转移修复术”治疗，皮瓣面积20 cm×10 cm，因皮瓣切取面积较大，供区创面无法直接缝合，予对侧大腿取皮植皮覆盖。术后1 d 拔除引流皮片，3 d 拔除引流管，2周拆线，皮瓣成活。术后皮瓣远端缝合处渗液较多，出现局部坏死，分析可能是该部位创面感染较重引起，予加强换药、挤压渗液，表面敷表皮生长因子后创面愈合良好。术后8月随访，皮瓣质地柔软，愈合良好，供区遗留片状瘢痕，坐位及行走功能不受影响，见图1。

图1 典型病例“高位坠落伤后右臀股部压疮”患者术前术后图片a：清创术前创面外观 压疮创面18 cm×8 cm，深达坐骨结节，创缘不齐，创面可见白色脓性分泌物，闻及恶臭 b：入院后经全身及局部对症处理，第5 d 行“右臀股部压疮创面扩创+右侧股深动脉第1穿动脉带蒂穿支皮瓣转移修复术”，皮瓣转移术前彻底清创，清除坏死组织，可见创面外观新鲜肉芽组织c：术中皮瓣设计画线，皮瓣面积20 cm×10 cm d：术中皮瓣切取e：皮瓣转移术毕供、受区外观f：术后8月供、受区外观Fig.1 A typical case,preoperative and postoperative picture of patients with right gluteal femoral pressure ulcers after fall injurya: Appearance of wound before debridement,the wound surface of the pressure ulcers was 18 cm × 8 cm,reaching deep to ischium nodules.The wound margin was uneven.There were white purulent secretions and stench on the wound surface; b: After admission,the patient underwent partial symptomatic treatment,the surgery of“right gluteal femoral pressure ulcer wound expansion+the first perforating branch of the right profunda femoral artery"was performed on the 5th day.Before the transferring of the flap,the debridement was complete,the necrotic tissue was removed,and the appearance of the wound was fresh granulation tissue; c: Intraoperative flap design,the skin flap area was 20 cm×10 cm; d:Intraoperative flap resection; e:Appearance of the donor and recipient sites at immediate after operation; f:Appearance of the donor and recipient sites at 8 months after operation

3 讨论

3.1 股深动脉第1穿动脉穿支皮瓣的临床解剖学基础

股后侧区皮肤血供来源广泛，包括臀下动脉、旋股内外侧动脉、股深动脉穿动脉、膝上内侧动脉和膝上外侧动脉等，以股深动脉分支占绝对优势[10]。卿黎明等[11]基于活体造影数据分析发现，股深动脉穿动脉穿支在大腿的股后侧区及股外侧区域均有分布，分布范围在臀上皱褶与股骨外侧髁上端之间，主要集中分布在坐骨结节与股骨外上髁的连线附近。目前文献研究主要聚焦于股深动脉发出的第1至第3穿动脉[10～13]。其中，第1穿动脉位于臀大肌腱下方[13]，且恒定出现，在短收肌近侧发出，行于耻骨肌与短收肌之间或穿过短收肌、大收肌腱至股后区，进而发出穿支[14]。第1穿动脉穿支在股后区浅层与邻近血管广泛吻合形成血管链，向上与臀下动脉、旋股内外侧动脉吻合，向下可与股深动脉第2、3穿动脉穿支及腘动脉膝支和肌支吻合[13,15]。相比于第2、3穿支血管，第1穿动脉穿支直径更粗大，外径约3.59 mm，出现率为100%[11]。第1穿动脉邻近臀股部，可用于局部带蒂皮瓣修复该部位压疮，穿支血管邻近受区创面，血供来源可靠且稳定。也可用于游离皮瓣，可联合臀上、下动脉或者第2、3穿动脉等形成双穿支或多穿支联合皮瓣，用于修复远部位大面积组织缺损。因此，股深动脉第1穿动脉穿支为股后区优势穿支血管，临床可根据具体需要灵活选用多种类型皮瓣。

3.2 压疮修复方式的选择

臀股部压疮一般位于坐骨结节周围，会导致多种并发症，容易复发，正是这种高复发率给修复重建外科带来巨大挑战。对于Ⅳ期压疮，植皮修复效果显然不佳，因为臀股部Ⅳ期压疮多伴有肌肉、坐骨结节外露，甚至存在暗性窦道，植皮无法完美填补窦道，术后易复发，且皮片不易存活。因此，压疮缺损修复以皮瓣移植为主。在选择皮瓣修复时，术者应该充分结合患者病变类型、解剖部位及患者预期寿命等诸多因素综合考虑。传统手术主要采用臀大肌肌皮瓣，其主要营养血管为臀上、臀下动脉，血供丰富，可用于填充修复Ⅳ期深度压疮，但该皮瓣止血困难，易出现皮下血肿，且会牺牲臀肌及其功能，影响髋关节功能，后期会影响患者坐立行走功能。以臀上、下动脉为蒂的臀部单侧旋转皮瓣虽使用方便，操作简便，但皮瓣位置受限，转移范围受限，皮瓣长宽比例有限，可供面积较小，当臀股部压疮面积大于15 cm×8 cm 时，修复效果不理想[16]。腰臀筋膜皮瓣血供丰富，切取方便，转移方便，可为日后压疮复发翻修提供方便，但其抗感染能力差，压疮炎症明显或存留较大死腔时不适用。带蒂复合组织真皮瓣由于真皮内有大量的毛细血管网，这些血管网内皮细胞在受区可以很快成功再生较多毛细血管，故其生存力强，抗感染力强，可以填补创面创底死腔[17]，是修复Ⅳ期压疮的不错选择。由于穿支筋膜皮瓣的多功能性，设计灵活，在手术重建压疮时，其长期效果可望优于肌皮瓣或肌肉皮瓣。筋膜皮瓣无失神经萎缩、缺血再灌注损伤等并发症。股深动脉第1穿动脉穿支位置恒定，血管粗大，外侧肌间隔斜行，通常于臀大肌止点下方到达皮下，供应股后外侧中1/3段约20 cm×10 cm 区域，可提供足够大面积皮瓣修复巨大缺损[18]。因此也可用于局部带蒂旋转皮瓣修复臀股部IV 期压疮。

3.3 运用股深动脉第1穿动脉穿支皮瓣修复臀股部Ⅳ期压疮的优缺点

优点：①大腿后区皮肤松弛，皮下组织含量丰富，可获得丰富皮肤和皮下组织充分覆盖创面，据文献报道，该皮瓣最大切取面积可达20 cm×11 cm[15]，因此，相比于传统臀肌带蒂皮瓣，该皮瓣可获取组织量大，可彻底封闭创面死腔，修复巨大IV 期压疮创面。②该手术未损伤臀大肌及臀下动脉，若手术失败或日后压疮复发，可以提供二次手术机会。③该皮瓣不牺牲臀大肌，术后不影响患者坐立功能。④该穿支血管位置恒定，管径粗大，血供稳定，供区隐蔽，皮瓣易存活，抗机械力强。

但该皮瓣也存在缺点：①由于该供瓣区缺乏特定的感觉神经，因此该皮瓣难以携带神经进行移植，术后皮瓣受区缺乏感觉。②仰卧位解剖该皮瓣操作困难，仅适合俯卧位或者侧卧位，因此术中可能需变换体位，影响手术进程，甚至影响术后治疗。

3.4 手术注意事项

①股深动脉穿动脉及穿动脉穿支数目较多，因此术前很有必要行股后区彩色多普勒或双下肢CTA，以精确定位穿支血管，指导皮瓣设计。②解剖穿支时应深入深筋膜下间隙深部，以免切断皮动脉的分杈处导致皮瓣供血的连续性中断[19]。③为取得直径较粗大的血管蒂，应循穿支向髂胫束及肌肉间分离，到达皮穿支与肌支共干部位，此处皮动脉的外径将骤增1倍以上，可以增加血管蒂外径和血管蒂长度[10]。④皮瓣转移术前，必须尽量彻底地清创，清除坏死组织，联合负压封闭引流技术，引流出死腔内残留分泌物、炎性因子等，改善创面条件，保证皮瓣成活。⑤切口应该设计成纵向，利于皮瓣血流稳定，同时可以最小化重力牵引力对切口张力的影响，促进切口愈合。⑥皮瓣长宽比例受限，术后应密切关注皮瓣远端血运。⑦皮瓣蒂部应适当游离，蒂部携带少量肌肉和筋膜组织，保证蒂部血运，也可适当延长血管蒂长度，提高皮瓣活动度，便于旋转，利于血液循环，避免皮瓣坏死。

综上所述，股深动脉第1穿动脉穿支皮瓣血供稳定，来源恒定，组织量大，是临床修复臀股部Ⅳ期压疮的有效替选方案。但由于坐骨结节周围压疮溃疡易复发，目前缺乏长期数据统计使用该皮瓣能否有效防止压疮复发，本组病例随访时间最长为24月，因此，后期仍需积极追踪随访。