关节镜辅助MIPPO 技术治疗老年Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折的疗效及预后研究

葛新江，游建军，刘晓峰，马英

新疆阿克苏地区第一人民医院，新疆 阿克苏 843000

胫骨平台骨折是一种常见的膝关节损伤，波及关节面，常合并半月板、韧带等结构损伤[1]，不仅造成膝关节疼痛，还会导致膝关节不稳以及早期关节退变，严重影响膝关节功能；目前临床倾向于早期手术治疗[2]。传统切开复位内固定术对膝关节损伤较大，术后关节功能恢复缓慢，甚至严重影响生活质量[3]。随着关节镜技术的发展和成熟，膝关节镜辅助微创经皮接骨板内固定技术（minimal y invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗胫骨平台骨折，以其创伤小、康复快、预后佳日趋成为主流，而且可以同时处理关节内合并损伤[4]。国内外均有文献报道膝关节镜辅助MIPPO 技术治疗胫骨平台骨折对比开放性手术的显著优越疗效[5,6]。老年人因骨质疏松，骨折发生率更高，骨折愈合更为困难，但膝关节镜辅助MIPPO技术针对老年胫骨平台骨折这一特殊群体的报道较少，本研究回顾性不同手术方法治疗的老年Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者的疗效及远期预后影响，期为临床提供参考数据，汇报如下。本研究经本院伦理委员会审核通过（XJC201705028）。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2018年9月于本院治疗的老年SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者43例。纳入标准：年龄＞60岁；高年资影像及创伤骨科医师各2名共同诊断为Schatzker Ⅱ～Ⅲ型胫骨平台骨折。排除标准：排除保守治疗患者；排除关节镜术中转切开复位内固定患者；排除合并其他部位骨折患者；排除合并其他严重疾病致长期卧床患者。按照手术方式分为观察组和对照组，观察组采用关节镜辅助MIPPO技术，入组19例，对照组予行传统切开复位内固定术，入组24例，两组患者在性别、年龄、BMI、基础疾病、骨折分型、手术时机（骨折至手术时间）等方面均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者基础资料Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 手术（1）观察组采用关节镜辅助MIPPO 治疗：关节镜检查选取前内、外侧入路，探查骨折及合并损伤情况。半月板损伤者给予标准切除。无前、后交叉韧带损伤患者；未见明显血管、神经损伤者。小切口显露骨折部，以关节外骨折线为基准进行骨折复位，克氏针临时固定。在关节镜辅助下，采用定位器行胫骨近端骨皮质开窗，在关节面凹陷中心钻入克氏针3根；空心钻钻孔到关节面下，开窗处顶起塌陷关节面，复位后植骨，再行MIPPO 技术置入内固定。见图1。（2）对照组行传统切开复位内固定术：前内侧或前外侧入路，切开关节囊，暴露胫骨平台关节面，切除损伤半月板，无损伤者给予保留并牵开，撬拔复位塌陷关节面，克氏针临时固定，复位满意后植骨，接骨板固定。

图1 关节镜辅助MIPPO 技术治疗老年Schatzker II 型胫骨平台骨折A、B：骨折X 线正、侧位片C：镜下MIPPO 操作D、E：术后X 线正、侧位片Fig.1 Arthroscopy-assisted MIPPO technology in the treatment of elderly Schatzker type II-III tibial plateau fracturesA，B:Anteroposterior and lateral X-ray film of fracture;C:MIPPO operation under arthroscopy;D，E: Anteroposterior and lateral X-ray film after operation

1.2.2 康复锻炼 术后即开始踝泵运动，锻炼股四头肌以及踝关节；术后3 d 膝关节被动屈伸活动，术后1周膝关节主动屈伸活动；术后3个月经2名资深康复医师评估后逐渐部分至完全负重活动。

1.2.3 指标分析 近期疗效指标：切口总长度、手术时间、术中出血、术后引流、术后住院时间、切口愈合时间、骨愈合时间。近期并发症：术后切口感染、术后关节感染、皮肤坏死。远期并发症：延迟愈合、关节僵硬、创伤性关节炎。远期预后：术后3个月膝关节功能评估（Rasmussen 功能评分和Rasmussen 放射学评分）[7]。远期生活质量：SF-36健康调查表，组间对比及各组术后1年与术前对比[8]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0对获取数据进行统计学分析，独立样本t检验对计量资料进行统计，卡方检验对计数资料进行统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效评估

观察组较对照组，切口长度、住院时间、骨愈合时间均显著缩短，术中出血量、术后引流量均显著减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组较对照组，手术时间延长，切口愈合时间缩短，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者近期疗效评估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

表2 两组患者近期疗效评估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

2.2 近、远期并发症

观察组较对照组，近期并发症中切口感染及皮肤坏死率显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；关节感染率降低，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组较对照组，延迟愈合、关节僵硬及创伤性关节炎等远期并发症比率显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者近、远期并发症Tab.3 Comparison of short-term and long-term complications between the two groups

2.3 远期膝关节功能

观察组较对照组，Rasmussen 功能评分及放射学评分优良率均显著增高，差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者远期膝关节功能Tab.4 Comparison of long-term knee function between the two groups

2.4 远期生活质量改善

治疗后，观察组各项目评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者远期生活质量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

表5 两组患者远期生活质量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

注：t、P 为治疗后观察组较对照组Note:t、P was the comparison between the observation group and the control group after the treatment

3 讨论

胫骨平台骨折是一种常见的膝关节损伤，本院治疗需求量约100台/年。传统的开放手术创伤较大，术后恢复较慢，且容易出现关节粘连僵硬等并发症，造成早期关节退变。而膝关节镜辅助MIPPO 技术治疗胫骨平台骨折具有创伤小，恢复快，并发症少，可同时处理关节内合并损伤，是一种可行的方法。对于本身存在关节退变、骨质疏松发生率较高的老年人来讲，创伤更小的治疗技术更为适宜[9,10]。本研究在既往研究基础上，选定老年人群体作为研究对象，分析关节镜辅助MIPPO 技术对这一特定群体的治疗效果，为临床提供参考数据。

本研究中两组患者性别、年龄、BMI、基础疾病、骨折分型、手术时机（骨折至手术前时间）等方面均无统计学差异，具有可比性。近期疗效结果显示，观察组较对照组，切口长度、住院时间、骨愈合时间均显著缩短，术中出血量、术后引流量均显著减少，差异均有统计学意义；手术时间延长，切口愈合时间缩短，但两组差异无统计学意义。关节镜辅助下手术，切口长度需求小，骨折周围组织剥离少，因此术中出血及术后软组织渗液较传统开放手术减少，住院时间相应缩短。既往研究显示，周围组织损伤减轻及手术时间缩短，可较大程度减轻软组织炎症反应，皮肤坏死及切口感染的概率会随之降低[11,12]。关节镜下手术骨膜组织破坏较少，骨折断端血运破坏小，而骨折愈合时间与血运程度独立相关，因此观察组患者骨愈合时间显著缩短[13,14]。另外术中骨折周围组织剥离少，术后恢复过程中关节周围软组织瘢痕程度轻，关节僵硬发生率会显著降低。老年人本已存在关节退变，手术损伤可加促退变，相比传统开放手术，关节镜辅助手术可较大程度降低关节软骨损伤，降低创伤性关节炎发生率。本研究近、远期并发症及关节功能恢复结果显示，观察组较对照组，术后切口感染、皮肤坏死率、延迟愈合、关节僵硬及创伤性关节炎比率显著降低，差异均有统计学意义，与既往研究结果一致[15,16]。以上结果表明关节镜辅助手术组患者术后关节功能恢复明显优于传统开放手术组，因此术后生活质量明显提高，与本研究远期生活质量评分结果相一致[17]。

关节镜辅助手术组手术时间较对照组略延长，差异无统计学意义。既往有研究结果显示，关节镜辅助手术较传统开放手术可缩短手术时间，且差异有统计学意义[18]，与本研究结果不一致。原因可能在于不同手术团队关节镜辅助手术的具体实施方式、熟练程度及手术习惯不同，整体手术时间会存在差异；随着熟练程度的提高，手术时间也会进一步减少。既往研究显示，关节镜辅助MIPPO 技术较传统开放手术关节感染率显著降低[18]，本研究中关节镜辅助手术组关节感染率低于传统开放手术组，但差异无统计学意义。可能与本研究入组例数较少有关。

综上所述，关节镜辅助MIPPO 技术治疗老年Schatzker II～III 型胫骨平台骨折，创伤有效降低，恢复显著加快，近、远期并发症发生率显著降低，同时生活质量得到明显提高。进一步提高关节镜辅助手术技能，可更明显提高老年胫骨平台骨折患者治疗疗效。