IAH/ACS诊疗中应用床旁超声GUTS Protocol导向的 准确性研究

何文宇，李 佳

（广东省人民医院珠海医院<珠海市金湾中心医院>重症医学科 广东 珠海 519090）

腹腔内高压（intra-abdominal hypertension, IAH）是指持续的或反复的腹腔内压（intra-abdominal pressure, IAP）≥12 mmHg。当IAP持续≥20 mmHg并直接导致一个或多个器官功能障碍或衰竭，即形成腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）[1]。目前超声在急危重症和围术期患者的诊断、监测和指导管理及操作过程中发挥重要作用，正在成为现代诊疗的“新型听诊器”。随着超声技术的进步，包括便携式设备的发展、人工智能和机器学习软件的使用，超声的使用范围正在逐步扩大，其应用于腹腔高压的管理具有巨大的潜力，但其应用对患者临床预后的获益尚需临床研究证实，而且规范的评估流程有待建立。通过复习文献[2]，我们发现对比传统的腹腔超声检查，GUTS Protocol除了涵盖腹腔内病变情况，还能有效的获取胃肠道形态、功能及灌注信息，这是传统腹部超声检查的盲区。基于此，本次研究就IAH/ACS诊疗中应用床旁超声GUTS Protocol导向的准确性进行如下探讨，以期为临床更准确的判断IAH/ACS患者的病因学、病理生理学状态，及早发现病情变化，能有针对性的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，伦理编号为：粤医珠院伦理（2019015（R1）H号。前瞻性纳入2020年1月—12月广东省人民医院珠海医院ICU预期入住超过24 h的IAH/ACS患者33例作为研究对象，根据治疗方式进行分组。传统治疗组男8例，女8例；年龄22～68岁，平均年龄（39.62±1.83）岁。GUTS Protocol组男9例，女8例；年龄22～69岁，平均年龄（39.66±1.81）岁。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①新入组及在科患者均留置尿管并测量膀胱压，膀胱压均≥12 mmHg；②均具有两个以上高危因素（包括腹部外伤，腹部手术，大面积烧伤，俯卧位，肠麻痹，假性肠梗阻，肠扭转，急性胰腺炎，腹腔内出血，气腹，腹水，腹腔内感染，腹腔内或腹膜后肿瘤，肝硬化并腹水，腹腔镜术后，腹膜透析，酸中毒，损伤控制性剖腹探查术，低体温，大量液体复苏后，大量输血后，菌血症/脓毒症/感染性休克，凝血功能紊乱，肥胖，腹膜炎，低血压，肺炎）者；③患者及其家属均自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①ICU停留时间不超过24 h者；②妊娠期妇女；③对膀胱测压存在禁忌证的患者，包括骨盆骨折，血尿，神经源性膀胱；④膀胱术后入ICU观察者。

1.3 方法

1.3.1传统治疗组 诊断：根据腹内压诊断的标准（Ⅰ级：IAP为12～15 mmHg; Ⅱ级为IAP：16～20 mmHg; Ⅲ级为IAP：21～25 mmHg; Ⅳ级为IAP＞25 mmHg）以及临床特征诊断的标准，包括1：病史：失血性、感染性休克，输入液体量＞12 000 mL；2：腹部体征：腹部高度膨隆、腹壁高度紧张；术毕肠管高度水肿、膨胀不能还纳，强行还纳导致心、肺、肾功能不全；开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，心、肺、肾功能不全逆转；3：器官功能：心率加快和（或）血压下降；呼吸率上升，吸气压峰值上升＞85cmH2O，低氧血症；少尿或无尿，伴利尿药无效。治疗：由1名具备3年以上重症临床经验的高年资医生根据临床经验对患者出现IAH/ACS进行处理，拟定并记录初步诊断与初步诊疗计划，对Ⅰ、Ⅱ级IAP进行非手术治疗，而Ⅲ级及Ⅳ级IAP需积极进行手术治疗，治疗原理即给腹腔进行机械减压。

1.3.2 GUTS Protocol组 诊断及治疗：准备采集超声图像的设备（采用现有飞利浦CX50凸阵探头5 MHz），拟行GUTS Protocol采集超声图像（6个腹部超声切面包括剑突下胃窦切面、左肋间经脾胃底切面、空肠切面、回肠切面、左半结肠切面和右半结肠切面，肾血流阻力指数RI），为减少操作者经验带来的误差，超声检查由1名经过重症超声培训合格且有1年以上重症超声临床经验的ICU医生进行。记录采图时的临床指标，包括生命体征、腹部物理检查结果，血常规、肝肾功能、已有影像学检查结果，根据测量结果，结合临床信息，在GUTS Protocol表中勾选病理生理层面、临床层面的诊断及初步治疗方案。两组实验流程图见图1。

图1 实验流程图

1.4 评价指标

临床实际根据高年资医生制定的诊疗方案，反复监测及评估直到平稳，IAP不超过12 mmHg。最终根据患者的治疗效果得出IAH/ACS病理生理学、临床层面的最终诊断和最恰当治疗方案，作为金标准，比较GUTS Protocol组与传统治疗组的诊疗计划的准确性。

1.5 统计学方法

2 结果

GUTS Protocol组诊疗计划的准确性94.12%（16/17）高于传统治疗组62.5%（11=10/16），差异有统计学意义（χ2=13.320,P=0.001）。

3 讨论

IAHACS在ICU危重患者中发生率高，其病因复杂，可由胃肠腔内、腹腔内等病变引起，死亡率高，预后受多因素影响[2]。目前的共识为尽早使用IAP（腹腔压）监测[3]；一旦IAP超过12 mmHg，建议立刻内科保守治疗并尽早明确病因对因治疗；若IAP持续大于20 mmHg，进展为腹腔间隔综合征累及腹腔器官灌注、导致血流动力学不稳定，则尽早进行外科干预减压，减少进一步的器官功能损害。

目前IAH/ACS的诊治主要依靠临床医生的病史、体格检查。本研究结果显示，GUTS Protocol组诊疗计划的准确性高于传统治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明GUTS流程能实时准确的评价胃肠道情况及IAH带来的器官功能变化，更能有针对性的治疗IAH。分析原因：目前的流程存在以下的局限性：第一，对IAH/ACS的病理生理状态的判断很大程度依赖临床医生的经验，临床经验浅的医生对病情的判断存在偏差；第二，未对肠道原因所致IAH提出客观、量化的指标，使治疗存在一定的盲目性；第三，WSACS（世界腹腔间隔综合征学会）建议监测IAP数值作为临床决定的主要依据，然而IAP受测量方法等影响较大，单一指标未能全面反映IAH影响下器官功能情况；腹部CT在病因学方面有一定价值，可是存在较多局限性，包括转运风险，增加放射暴露，潜在造影剂肾病风险；腹部CT无法对器官功能进行实时、反复评价[4]。

近年来有研究[5]指出床旁超声能有效地筛查消化系统病变，但尚未广泛应用于腹腔高压的管理，在评估方面缺乏量化指标。ESICM（欧洲危重病协会）提出床旁超声GUTS Protocol，即胃肠道及泌尿道的超声检查，可以评价以下几个方面，（1）胃肠道的形态（肠壁厚度，管腔直径，管腔内容物）、功能（直视下评价大肠、小肠蠕动）、胃肠道血供（腹腔大血管的径线、阻力测量）评价胃肠道损伤程度；（2）肾血管阻力指数，这是肾灌注受IAH影响的早期预测因子。对比超声FAST流程对腹腔内病变的评估，GUTS流程还能获取肠腔形态功能、脏器灌注信息，这是传统床旁超声检查的盲区。对比X线、腹部CT检查，超声检查避免了不必要的放射暴露，操作方便、不增加患者经济负担，实时反映了血流动力学及器官灌注情况，避免造影剂带来的器官功能损害。

综上所述，GUTS流程能实时准确的评价胃肠道情况及IAH带来的器官功能变化，更能有针对性的治疗IAH，及早在床旁发现腹部急症，使临床医生更能及时掌握患者器官灌注及病理生理状态，及早发现病情变化，做出合理的决策。