基于《脾胃论》论治薄型子宫内膜

陈嘉彧

摘要：薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈值。现代医学临床疗效不显。目前中医各家多认为薄型子宫内膜患者以肾虚血瘀证最为常见，但忽略脾胃之重要性。本文基于李杲脾胃论的学术思想，探讨薄型子宫内膜之中医治疗，为临床治疗薄型子宫内膜提供了新的思路和方法。

关键词：李东垣;脾胃论;薄型子宫内膜

李杲，字明之，晚号东垣老人，生活于公元1180～1251年。李东垣在其师张元素脏腑辨证用药思想的影响下，继承《黄帝内经》中“人以胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”及“五脏六腑皆禀气于胃”等相关学术思想并总结张仲景、钱乙、张元素等前辈的医学经验，结合自身临床体会，提出了是“脾胃为元气之本”重要的学术思想，由此而产生的“脾胃内伤，百病由生”的观点是其脾胃学说的核心[1]。

目前关于薄型子宫内膜还没有精确的诊断标准。目前薄型子宫内膜通常指：经阴道超声检查提示当卵泡发育成熟（直径≥18mm）时或HCG注射日，子宫内膜厚度<7mm。[2-3]薄型子宫内膜通常不能充分有效地增生、分泌，常导致月经量减少，子宫内膜容受性低下，远期影响胚胎着床，增加流产等不良妊娠事件风险，可直接引起不孕或辅助生殖技术中的植入失败[4]。据统计，薄型子宫内膜在辅助生殖治疗周期中的发生率约为2%～3%[5]。由于薄型子宫内膜的发病机制并不完全清楚，可能继发于各种原因的内膜损伤，也可能为原发性。现代医学对薄型子宫内膜的治疗方法主要包括：激素治疗、血管活性药物、子宫内生长因子灌注、子宫内膜轻创术及粒细胞集落刺激因子宫腔灌注、骨髓或经血来源的干细胞治疗等[6-8]。总体临床治疗均存在内膜低反应的情况，治疗效果不佳。

传统中医学并无薄型子宫内膜相对应的病名记载，其症状散见于“月经过少”“闭经”“不孕”等记载。现代医家多认为薄型子宫内膜患者以肾虚血瘀证最为常见[9-11]，因此现代中医治疗薄型子宫内膜多侧重补肾活血[12]，而大多忽视了脾胃之重要性。本文基于李杲脾胃论的学术思想，探讨薄型子宫内膜之中医治疗思路，希望能为其治疗另辟蹊径。

1脾胃的生理功能

脾位于腹中，与胃相连，脾胃五行属土，属于中焦，胃主受纳腐熟水谷，脾气将饮食物化为水谷精微，并输送至全身，营养五脏六腑、四肢百骸，同时充养先天之精，促进人体生长发育，共同承担着化生气血的重任。故称脾为“后天之本”[13]。脾胃同为“气血生化之源”，故《脾胃论·脾胃盛衰论》有云：“百病皆由脾胃衰而生也。”[1]

2脾胃与子宫内膜的关系

2.1 脾胃与子宫内膜的生理病理联系

2.1.1 经脉联系：《血证论·男女同论》有云：“女子胞中之血，每月换一次，除旧生新”[14]，此之谓现代医学女性子宫内膜周期性脱落。因此，子宫内膜属中医学中女子胞之范畴。女子胞与冲、任、督、带及十二经脉均有联系。冲任出于胞宫，直接参与女性生殖生理活动，胞宫与冲、任二脉最为密切。《妇人良方大全》言：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损所致”[15]，可见冲任为病，则妇人百病皆生。而冲任隶属阳明。故子宫内膜在经脉上也与脾胃关系密切。

2.1.2 脏腑联系：《女科经纶》道：“此妇人经血不调，必审脾气化生之源，而健脾为调经之要也。”[16]脾气主升，胃气主降，脾胃为气机升降之枢纽。女子以肝为先天，肝主疏泄与脾主运化相互为用。肝主疏泄，调畅气机，可促进脾胃运化水谷精微。天癸至，则月事以时下。而天癸依赖肾气冲养。脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾肾相互促进，互相滋养。脾运化水谷有赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进;肾所藏先天之精及其所化生的元气，需依赖脾气运化的水谷之精不断充养和培育。因此，子宫内膜与脾胃在脏腑关系上也联系密切。

2.2 薄型子宫内膜从脾胃论治的病因病机

2.2.1 气血运行失和：脾胃失调，运化无权，则气血化生不足，无以荣养子宫内膜，导致内膜过薄。脾胃升降功能失司，则易致气机失调，推动无力，血运不畅，瘀结脉中，加重内膜化源不足，则无法正常周期性增生。

2.2.2 脏腑功能失常：女性素多疑善思，易致肝气郁滞从而影响脾胃对饮食物的消化、吸收。且女子多肝血不足之证，气血生化乏源，又导致肝体得不到充分濡养。脾胃功能失常，则后天之本无以充养先天，脾肾无法相互促进、相互滋养，先后天均无法支持内膜之生长。

2.2.3 阴火乘土：李东垣治疗妇科疾病的主要学术思想为脾虚气陷、阴火乘土、湿热下注。东垣指出：二阳之病乃“妇人脾胃久虚，或形嬴，气血俱衰，而致经水断绝不行。或病中消，胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者，血脉津液所化，津液既絕，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝”[1]。脾胃虚弱，气虚有火，则见血海枯竭，内膜过薄。

3治法治则

根据《脾胃论》的上述思想，薄型子宫的治疗应重视以下三点：补胃健脾，益气养血;肝脾肾同调;益气健脾，升阳泻火。同时李东垣既强调辩证的准确性，又重视用药的灵活性。主张根据症情灵活制方用药，即“分经随病制方”“随证用药”。其治疗代表方剂为补中益气汤。补中益气汤是古今临床常用效方，是李东垣为治疗内伤脾胃病而设。方由黄芪、炙甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、炒白术、大枣、生姜组成。《脾胃论》补中益气汤后列有25条，示人临床用药当随证变化，灵活运用，不可拘泥。

4验案举隅

患者，徐某，女，29岁，职员，以“宫腔镜术后月经量少3+年，未避孕未孕2年余，IVF失败后1+月”为主诉就诊。初诊：2021年04月27日。现病史：患者2019年自孕生化妊娠后未避孕未孕2年余。既往史：患者2018年11月行宫腔镜下内膜息肉电切术;2020年12月行宫腔镜下子宫内膜摘除术。2020年10月行二代IVF未着床;2021年3月行IVF人工周期移植后为着床。月经史：13岁，2天/28～29天，量少，色正常，伴小腹隐痛。LMP：2021-04-14，2天净，量色质同平素。白带：近2日可见拉丝白带。近3月未同房。现症见：月经周期第14天，食欲差，眠可，情绪平和，喜冷饮，疲倦乏力，易上火，大便不成形，日1次，小便调。舌红，苔薄少，脉细弱。予查阴道彩超：子宫、双侧卵巢大小正常;左侧最大卵泡2.0*1.8cm，子宫内膜厚0.2cm（单层）。性激素6项：雌二醇（E2）：97pg/ml，促黄体生成素（LH）：3.18 mIU/ml，促卵泡成熟激素（FSH）：6.78 mIU/ml，孕酮（P）：0.86ng/ml。诊断：中医：不孕症—脾胃气虚，阴火乘土证;西医：原发性不孕;薄型子宫内膜。处方：补中益气汤加减，药用：炙黄芪20g，党参15g，当归10g，陈皮15g，升麻10g，柴胡10g，炒白术20g，墨旱莲12 g，女贞子15 g，菟丝子12g，炙甘草5 g，紫河车3 g。14剂，日1剂。二诊：2021年5月20日。LMP：2021-05-12，3天净，经量较前稍增加，色质同平素。食欲较前好转，大便已成形。继予上方14剂，日1剂。三诊：2021年6月25日。LMP：2021-06-11，4天净，经量较前增加1/2，色质同平素，余无特殊不适。予复查阴道彩超：子宫、双侧卵巢大小正常;左侧最大卵泡2.1*1.9cm，子宫内膜厚0.4cm（单层）。

患者中医治疗2月后，再次行IVF拮抗剂方案移植2枚鲜胚后成功妊娠。

按方中黄芪为君补脾肺之气，升清阳而固肌表;臣以人参、炙甘草既增补益脾肺之功，又助泻阴火除烦热之力;白术健脾燥湿，当归补血，既合甘温之旨，又能醒脾;陈皮理脾肺之气以防气壅且健脾，墨旱莲、女贞子、菟丝子补益肝肾，紫车大补精血共为佐药;升麻、柴胡升举下陷清阳，为方中使药。

参考文献

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