耻骨上膀胱穿刺造瘘联合双极等离子电切术治疗大体积前列腺的临床研究

尤志新，张浩宇，屈维龙，张肖翔，徐赟峰，李亦磊，汪益民

（江苏省昆山市第二人民医院泌尿外科，江苏 昆山 215300）

前列腺增生多发于中老年男性群体，其会影响男性尿道功能。目前手术是治疗前列腺增生的重要方法，其中经尿道前列腺增生手术应用最为广泛，可以有效去除增生腺体，但对前列腺体积（PV）＞80 mL（大体积）的前列腺增生，存在腺体残留、包膜穿孔等并发症，疗效有限[1]，并且手术难度大，易发生经尿道前列腺电切综合征（TURS）及大出血[2]，重者危及生命。经尿道前列腺双极等离子电切术（TKRP）是一项基于传统经尿道前列腺电切术（TURP）的一项新技术[3]，已逐步运用于大体积前列腺增生的治疗，其具有创伤小、安全性高等优点[4-6]。2018年10月—2021年3月，我科针对大体积前列腺，运用TKRP联合膀胱造瘘进行了前瞻性随机对照研究，以此探讨术前膀胱造瘘在大前列腺双极等离子剜除术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经昆山市第二人民医院医学伦理委员会审查批准。选择2018年10月—2021年3月就诊于昆山市第二人民医院PV＞80 mL的前列腺增生患者82 例。手术适应证：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，药物治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）[7]。疑似前列腺癌患者行经会阴前列腺穿刺活组织检查术，并且术后病理证实为前列腺增生。B超测定PV（PV＝0.52×上下径×左右径×前后径）及前列腺质量（质量＝PV×1.05）[8]。依据患者手术先后顺序予以编号，按随机数字表分为试验组和对照组各41 例进行前瞻性研究。两组均采用TKRP，术前试验组实施膀胱造瘘。术前试验组和对照组的年龄、前列腺质量、血红蛋白水平、前列腺症状评分（IPSS）[9]、最大尿流率（Qmax）差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者术前的基本特征对比（±s）

表1 2组患者术前的基本特征对比（±s）

组别 例数 年龄（岁） 前列腺质量（g） 血红蛋白水平（g/L） 术前IPSS（分） Qmax（mL/s）试验组 41 72.34±5.68 104.14±14.29 140.56±10.80 23.29±3.96 6.87±1.58对照组 41 72.12±6.19 101.53±13.13 136.29±10.67 23.39±4.58 6.80±1.38 t 0.167 0.861 1.799 －0.103 0.223 P 0.868 0.392 0.076 0.918 0.824

1.2 方法

1.2.1 手术方法：手术均由同一名有经验的副主任医师完成，腰麻硬膜外联合麻醉，采用司迈等离子双极电切电凝系统，双极电切160 W，双极电凝120 W。介质冲洗溶液为生理盐水，冲洗液高度为60～80 cm。取截石位，直视下经尿道置入电切镜，观察精阜、增生前列腺中侧叶及膀胱内全貌，充盈膀胱，观察组行耻骨上膀胱穿刺造瘘，具体为在耻骨联合上方两横指中线上皮肤切一小口，在电切镜观察下置入造瘘鞘，调整造瘘鞘深度，造瘘鞘接管引流，由助手完成该操作并负责引流通畅，堵塞时及时疏通。先电切5、7点处作为标志沟深达前列腺外科包膜，充分止血，初步阻断前列腺中叶血供，然后以标志沟为标准顺行和逆行切除前列腺组织直达12点处会合，然后修整前列腺尖部和膀胱颈部并予以彻底止血。以ELLIK冲吸出残余破碎前列腺组织，留置F22三腔导尿管1 根，拔除膀胱造瘘管，皮肤小切口用创可贴覆盖，有膀胱冲洗液漏出者造瘘口置入耻骨后间隙引流管1 根，术后三腔导尿管持续膀胱冲洗，收集冲出前列腺碎屑称重后送病理检查，并于术后补液之前急查血常规，常规应用抗生素3～5 d，观察两组术中及术后各项指标。

1.2.2 观察指标：比较试验组与对照组的手术时间、血红蛋白下降水平、切除的前列腺质量、术后膀胱冲洗时间、术后住院天数及手术前后IPSS与Qmax、术后远期并发症（术后3 个月泌尿系感染、尿道狭窄、尿失禁发生情况）。

1.2.3 统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；不满足正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，采用Mann-WhitneyU检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组与对照组手术后3 个月IPSS评分较术前均明显降低，Qmax较术前均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后3 个月IPSS及Qmax组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组手术前后IPSS评分、Qmax对比（±s）

表2 2组手术前后IPSS评分、Qmax对比（±s）

项目 试验组（n＝41） t P 对照组（n＝41） t P术前 术后3 个月 术前 术后3 个月IPSS（分） 23.29±3.96 3.60±1.98 53.63 ＜0.001 6.87±1.58 30.48±2.35 35.57 ＜0.001 Qmax（mL/s） 23.39±4.58 3.43±1.70 49.32 ＜0.001 6.80±1.38 30.48±2.39 52.88 ＜0.001

相较于对照组，试验组手术时间短，血红蛋白下降水平小，切除的前列腺质量多，术后膀胱冲洗时间及术后住院时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组手术相关指标比较

两组术后3个月均未出现包括泌尿系感染、尿道狭窄、尿失禁的远期并发症。

3 讨论

前列腺增生属慢性进展性疾病，外科手术治疗可以较为彻底切除增生的腺体组织，缓解临床症状，相较于传统术式TURP，TKRP的逐步运用为该类患者带来了更为有效且安全的外科治疗方式[10-12]。但是对于大体积前列腺患者，经尿道常规高压冲洗行TKRP仍因前列腺较大的原因导致手术时间较长，进而导致术中出血多、视野不清、离断处腺体切除不彻底及术后并发症多等。术前先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，使膀胱处于低压状态，术中气泡可随造瘘管排出，腺体碎屑也更易进入膀胱，膀胱内引流更为通畅，减少出血导致的手术视野模糊，有效缩短手术时间，增加手术安全性，又因膀胱内压力低，冲洗液吸收减少，可有效减少TURS、泌尿系感染等发生。

近年来，国内流行经尿道前列腺整体剜除术＋组织粉碎器处理前列腺组织，可明显缩短手术时间、增加腺体切除率、减少TURS的发生，大大增强了手术安全性，但对术者技术要求高，组织粉碎器设备昂贵，不适合在基层医院推广。而本研究使用的TKRP技术成熟，设备条件要求简单，无需组织粉碎器，目前基层医院都已成熟开展。在治疗大体积前列腺增生时予术前膀胱造瘘，可有效缩短手术时间、减少术中出血，腺体切除也更为彻底，术后膀胱冲洗时间及术后住院天数也大大缩短。而对于术后IPSS、术后Qmax及远期并发症未见明显益处，可能与样本量小及随访时间短有关，仍需进一步研究。

综上，TKPP联合术前膀胱造瘘是泌尿外科治疗大体积前列腺较为理想的手术方式，适合在基层医院推广应用。