晚期胃癌患者一线化疗前后T细胞免疫功能及营养状况的评估

朱金莲，周国强，陈 明，顾玉兰，孔 炯，丘佳明

（江苏省常熟市第二人民医院 1.肿瘤科；2.普外科；3.血液科；4.病理科，江苏 常熟 215500）

胃癌（gastric cancer）是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，早期无典型的临床表现，很难引起重视，且大多数胃癌病理为低分化腺癌，容易出现转移和复发，因此，大多数胃癌患者确诊时已为晚期。化疗是晚期胃癌的重要治疗手段，但现有化疗方案缓解率低，疗效有待提高。晚期胃癌患者多存在明显的免疫功能低下，T细胞免疫功能障碍尤为显著。研究[1]证明，T细胞亚群的分布情况会随着肿瘤的进展动态改变。通过监测肿瘤患者外周血T淋巴细胞亚群的分布评估其免疫功能变化情况，可为下一步治疗提供指导意见。另外，恶性肿瘤患者，尤其是食管癌、胃癌患者多合并营养不良或营养风险，需要营养干预。目前临床上多通过患者主观全面评价法（PG-SGA）对恶性肿瘤患者进行营养状况的评估。有研究[2]证实，恶性肿瘤患者营养不良的程度与其免疫功能受损的程度密切相关。本研究通过分析晚期胃癌患者在一线化疗前后外周血中T淋巴细胞亚群水平和PG-SGA评分的变化，并分析二者之间的相关性，探讨晚期胃癌患者一线化疗前后的免疫功能、营养状况的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年07月—2020年2月我院收治的晚期胃癌患者80 例，其中男55 例，女25 例；年龄36～81 岁，平均年龄(65.08±8.38)岁。(1)纳入标准：①经胃镜或手术病理证实为胃癌；②TNM分期为Ⅳ期，且为一线治疗；③KPS评分＞70 分；④预计生存期＞3 个月。(2)排除标准：①双重癌或多原发恶性肿瘤；②患有精神疾病或认知功能障碍，无法配合治疗；③严重肝肾功能损害或其他脏器功能损害，无法耐受化疗；④近1 个月内使用免疫抑制药物；⑤未完成治疗或随访中断。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 化疗方案 所有患者根据NCCN指南或CSCO指南选择化疗方案，其中SOX方案±曲妥珠单抗化疗24 例，DS方案±曲妥珠单抗化疗16 例，XELOX±曲妥珠单抗化疗14 例，mFOLFOX6±曲妥珠单抗化疗16 例，替吉奥单药化疗10 例。

1.3 疗效评估 首次化疗前、化疗3 个月后行胸腹部CT等全面评估病情。依据RECIST 1.1版[3]进行疗效评估，病灶完全消失为完全缓解（complete remission, CR），病灶直径减少≥30%为部分缓解（partial response, PR），病灶直径增加≥20%为进展（progress disease, PD），病灶直径减少但未达PR或增加尚未达PD为稳定（stable disease, SD）。计算缓解率（ORR），ORR＝(CR＋PR)/患者数×100%。根据疗效将患者分为CR＋PR组、SD组和PD组，CR＋PR组、SD组和PD组分别为36 例（其中1 例为CR）、11 例和33 例，整组ORR为45%。各组间一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 外周血T细胞亚群的检测 所有患者首次化疗前、化疗3 个月后分别检测T细胞亚群数量评估患者T细胞免疫功能。采用细胞芯片法：①清晨采集静脉血2 mL，EDTA抗凝后，室温保存。②反吸法取20 μL全血加入到380 μL磷酸盐缓冲液中充分混匀。③反吸法取5 μL稀释血，分别加入到CD4+、CD8+和CD3+抗体包被区，湿盒中加入室温水，水平放置，孵育40 min。④放入盛有磷酸盐缓冲液的缸中进行清洗，再用过氧化酶染色液（亚硝基铁氰化钠、碱性品红）通过细胞染色1 min，去除单核细胞等非特异性细胞。⑤取出玻片，放入装有H2O2的蒸馏水缸中清洗4 min。⑥取出玻片放入75%乙醇溶液中清洗，干燥6 min。⑦放入复染液（碱性品红）中浸泡1 min，对CD细胞进行染色。⑧放入水中浸泡30 s，风干。⑨通过CytoCounter自动计数仪对其进行计数，所得计数结果即为每μL外周血中CD3+、CD4+和CD8+T细胞的数值。CD3+、CD4+及CD8+T细胞绝对计数的正常参考值分别为：770～2 860 个/μL、414～1 440 个/μL、238～1 250 个/μL，CD4+/CD8+比值正常参考值为0.7～2.87。

1.5 PG-SGA法评估营养状况 采用PG-SGA量表定期对患者进行营养状况评估，记录评分。选取首次化疗前、化疗3 个月后的PG-SGA评分进行统计。PG-SGA量表是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估和医务人员评估两个部分组成，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等方面，评估结果包括定性结果和定量结果。本研究中主要采用定性结果。0～3 分为营养状态良好，4～8 分为中度或可疑营养不良，＞8 分为严重营养不良。

1.6 统计分析 应用GraphPad Prism 5.0软件oneway ANOVA进行不同疗效组组间各均数的比较，SPSS 22.0统计软件配对t检验分析化疗前后的差异，SPSS 22.0统计软件Pearson相关分析T细胞亚群与PG-SGA评分的相关性，P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期胃癌患者一线化疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平的变化 在化疗前，CR＋PR组患者CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD8+T细胞水平分别为(1 086.00±524.81)个/μL、(587.67±315.95)个/μL和(442.33±270.26)个/μL，均高于SD组、PD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。化疗后CR＋PR组患者CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD8+T细胞水平分别为(991.33±468.23)个/μL、(538.78±242.23)个/μL和(401.89±263.45)个/μL，均高于SD组、PD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。无论化疗前还是化疗后，不同疗效组间CD4+/CD8+比值差异均有统计学意义（P＜0.05）。经3～4 疗程化疗后，整组患者外周血T淋巴细胞亚群水平发生了改变，CD3+T细胞数量由(891.85±491.07)个/μL降至(747.60±442.81)个/μL，CD4+T细胞数量由(482.25±285.35)个/μL降至(388.95±239.27)个/μL，差异有统计学意义（P＜0.05）；化疗前后CD8+T细胞数量分别为(364.25±234.34)个/μL、(318.05±229.42)个/μL，CD4+/CD8+比值分别为(1.57±0.82)、(1.52±1.07)，但差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步分组发现，SD组患者的外周血CD3+T细胞、CD4+T细胞水平及PD组CD4+T细胞、CD8+T细胞水平和CD4+/CD8+比值在化疗前后均发生明显变化，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（表1、表2）

表1 晚期胃癌一线化疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平、PG-SGA评分的比较（±s，n＝80）

表1 晚期胃癌一线化疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平、PG-SGA评分的比较（±s，n＝80）

项目 化疗前 化疗后 t P CD4+（个/μL） 482.25±285.35 388.95±239.27 3.709 0.000 CD8+（个/μL） 364.25±234.34 318.05±229.42 1.792 0.077 CD3+（个/μL） 891.85±491.07 747.60±442.81 3.192 0.002 CD4+/CD8+ 1.57±0.82 1.52±1.07 0.366 0.715 PG-SGA评分（分） 4.74±1.82 5.81±2.38 －7.882 0.000

表2 不同疗效组外周血T淋巴细胞亚群水平、PG-SGA评分的比较（±s）

表2 不同疗效组外周血T淋巴细胞亚群水平、PG-SGA评分的比较（±s）

分组 例数 项目 化疗前 化疗后 t P CR＋PR组 36 CD4+（个/μL） 587.67±315.95 538.78±242.23 1.049 0.301 CD8+（个/μL） 442.33±270.26 401.89±263.45 0.885 0.382 CD3+（个/μL） 1 086.00±524.81 991.33±468.23 1.221 0.230 CD4+/CD8+ 1.67±0.96 1.77±1.24 －0.406 0.687 PG-SGA评分（分） 3.72±1.65 4.17±1.89 －2.935 0.006 SD组 11 CD4+（个/μL） 536.00±255.54 368.36±164.42 3.619 0.005 CD8+（个/μL） 405.45±217.21 358.91±169.52 0.874 0.402 CD3+（个/μL） 990.18±478.74 766.55±310.71 2.266 0.047 CD4+/CD8+ 1.48±0.70 1.15±0.67 1.748 0.111 PG-SGA评分（分） 4.45±1.64 5.09±1.04 －1.884 0.089 PD组 33 CD4+（个/μL） 349.33±199.30 232.36±134.27 －10.237 0.000 CD8+（个/μL） 265.33±153.00 212.97±158.67 4.064 0.000 CD3+（个/ul） 647.27±339.22 475.39±265.98 1.518 0.139 CD4+/CD8+ 1.48±0.69 1.37±0.92 2.768 0.009 PG-SGA评分（分） 5.94±1.30 7.85±1.48 0.742 0.464

2.2 晚期胃癌患者一线化疗前后PG-SGA评分的变化 在化疗前，CR＋PR组患者PG-SGA评分[(3.72±1.65)分]低于SD组[(4.45±1.64)分]和PD组[(5.94±1.30)分]，经化疗后，CR＋PR组PG-SGA评分[(4.17±1.89)分]仍低于SD组[(5.09±1.04)分]和PD组[(7.85±1.48)分]，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。整组患者化疗前后的PG-SGA评分分别为(4.74±1.82)分、(5.81±2.38)分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。进一步分组发现，CR＋PR组患者化疗前PG-SGA评分为(3.72±1.65)分，化疗后增至(4.17±1.89)分，差异具有统计学意义（P＜0.05）；SD组、PD组化疗后PG-SGA评分亦升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1，表2）

2.3 晚期胃癌患者化疗前后PG-SGA评分和外周血T淋巴细胞亚群水平相关性分析 无论化疗前还是化疗后，PG-SGA评分与外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平均呈负相关，差异具有统计学意义（P＜0.05）。PG-SGA评分与CD4+/CD8+比值亦呈负相关，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 外周血T细胞亚群与PG-SGA评分的相关性

3 讨论

我国是第一胃癌大国，胃癌的发生率和死亡率在我国恶性肿瘤中均高居第二位[4]。大多数胃癌患者在确诊时已属疾病晚期，无法手术治疗，化疗是晚期胃癌的重要治疗手段，目前常用的一线化疗方案中位OS约1 年，疗效不佳[5]。

胃癌的发生发展过程中涉及多方面的免疫功能失调，包括抗原提呈减弱，效应细胞功能丧失以及促进免疫逃逸的肿瘤微环境等。随着肿瘤的进展，胃癌患者多存在不同程度的免疫功能低下，其中T细胞免疫功能障碍尤为明显，这可能也是导致治疗失败的重要原因之一。T淋巴细胞亚群是调控细胞免疫的主要细胞，是反映机体免疫功能状态的重要指标。研究[6]表明，T细胞亚群的分布会随着肿瘤进展动态变化，测定T细胞亚群的分布情况（CD3+、CD4+、CD8+T细胞的绝对值及CD4+/CD8+T细胞比值）可以了解机体的免疫功能状态，还可以为后期的治疗提供指导。本研究中，无论化疗前还是化疗后，CR＋PR组患者外周血各T细胞亚群水平均高于SD组和PD组，提示疗效可能与患者免疫功能状态相关，免疫功能良好患者的化疗缓解率高。另外，化疗药物在发挥抗肿瘤作用的同时对T淋巴细胞亚群也有一定杀伤作用[7]。在本研究中，整组患者在化疗后外周血中T细胞亚群的数量均有不同程度下降，提示化疗后患者的免疫功能有所降低，化疗对患者免疫功能具有一定的损伤。进一步分析发现，SD组患者外周血中CD3+T细胞、CD4+T细胞，PD组患者的CD4+T、CD8+T细胞及CD4+/CD8+比值的改变尤为显著，而CR+PR组患者无论T细胞亚群的绝对值还是CD4+/CD8+比值在化疗前后的差异均无统计学意义（P＞0.05），提示SD组和PD组患者化疗后免疫功能降低更明显，说明化疗对其免疫损伤更为严重。另外，吴玉鑫[8]通过对比替吉奥联合顺铂或奥沙利铂方案治疗老年晚期胃癌患者，发现替吉奥结合奥沙利铂方案可改善患者免疫功能。本研究中按不同化疗方案进行分组，样本量偏小，未进行比较，在未来研究中将继续增加样本量，就不同治疗方案对T细胞免疫功能及营养状况等的影响进行探讨。

肿瘤患者多合并营养风险和营养不良，而老年患者和消化道肿瘤患者更为显著[9]。目前临床上常采用PG-SGA量表评价恶性肿瘤患者的营养状况，其灵敏度和特异度均较高。本研究中，无论化疗前还是化疗后CR＋PR组患者PG-SGA评分均低于SD组和PD组，提示疗效好者营养状况较好。患者化疗后PG-SGA评分有所升高，营养不良加重，可能是由于化疗药物的刺激出现恶心呕吐等反应、厌食、味觉改变，导致患者进食减少及营养吸收功能减弱，甚至体重下降[10]。但进一步分组中，SD组和PD组化疗前后PG-SGA评分的变化差异并无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与样本量小相关。患者的营养状态与其免疫功能密切相关。本研究对两者进行相关性分析，结果显示患者的PG-SGA评分与患者外周血中CD3+T细胞、CD4+T细胞及CD8+T细胞水平均呈负相关，说明存在营养风险或营养不良的患者免疫功能的受损程度越重。对存在营养风险或营养不良的患者进行营养干预，改善其营养状态能在一定程度上改善患者的免疫功能及治疗效果。

综上，胃癌晚期患者经一线化疗后其免疫功能及营养状况会发生不同程度的改变，且两者密切相关，改善患者营养状况可提高患者免疫功能。