急性双侧脑梗死临床特点及病因分型和预后

杨一萍，俞 越，马海蓉

（南京中医药大学附属昆山市中医医院神经内科，江苏 昆山 215300）

急性多发性脑梗死（acute multiple brain infarction, AMBI）因梗死病灶多、范围广、机制复杂等特点，往往导致更为复杂的临床症状、更高的致残率和致死率。急性双侧脑梗死作为AMBI的一种类型，病因及发病机制是临床研究热点[1]。本研究通过比较急性单侧与双侧脑梗死患者的临床特点、病因分型及预后差异，以提高对急性双侧脑梗死的认识。

1 资料与方法

1.1 对象 昆山市中医医院神经内科2019年1月—2020年12月收住入院且头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）包含磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）确诊为急性脑梗死患者749 例，分为单侧脑梗死组（单侧组）与双侧脑梗死组（双侧组）。纳入标准：(1)发病年龄大于18 岁；(2)发病7 d内收治入院；(3)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]脑梗死诊断标准；(4)双侧脑梗死定义为：同一次急性缺血性脑梗死发病中，影像学检查发现2 处或2 处以上血管供血区的非连续的新发梗死病灶，且梗死灶分布于脑中线结构两侧，包括双侧前循环、双侧后循环及前后循环；(5)病史、相关实验室检查及影像学检查资料完整；(6)无合并有颅脑外伤、严重心血管疾病、肝肾功能衰竭等。研究对象或家属均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 观察项目：①收集患者一般资料及卒中危险因素：性别、年龄、并发出血、高血压、糖尿病、心房颤动史、吸烟史、卒中史、最严重时NIHSS评分、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、同型半胱氨酸（HCY）；②观察患者临床表现：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke scale, NIHSS）评分、改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）评分；③完善各项检查：如头颅MRI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）、计算机断层造影（computed tomography angiography, CTA）、数字减影血管造影术（digital subtraction angiography, DSA）、颈动脉超声、心超、动态心电图等。

1.2.2 病因与发病机制分型：由2 名神经内科医师对患者的临床资料进行病因与发病机制分型。病因分型参照急性卒中Org 10172治疗试验分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST）分为：(1)大动脉粥样硬化型（largeartery atherosclerosis, LAA）；(2)心源性栓塞型（cardioembolism, CE）；(3)小动脉闭塞型（smallartery occlusion, SAO）；(4)其他原因型（stroke of other determined etiology, SOE）；(5)不明原因型（stroke of undetermined etiology, SUE）。发病机制分为：(1)动脉-动脉栓塞；(2)低灌注/栓子清除障碍；(3)心源性栓塞；(4)血栓形成；(5)机制不明等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料符合正态分布的以（±s）表示，组间比较使用t检验；非正态分布用中位数和25%、75%位间距数表示，组间比较使用秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入749 例，其中双侧组70 例（9.3%），单侧组679 例（90.7%）。双侧组较单侧组既往卒中史比例（30.0% vs 18.9%）和D-二聚体水平[(1.93±4.87)mg/L vs (0.67±1.70)mg/L]高，差异均有统计学意义（P＜0.05），性别、年龄、并发出血、高血压、糖尿病、心房颤动史、吸烟史、最严重时NIHSS评分、LDL-C、FBG、PLT、FIB、HCY等组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 急性单侧脑梗死组与双侧脑梗死组一般资料及不同临床特点比较

2.2 急性单侧脑梗死组与双侧脑梗死组病因TOAST分型比较 对两组患者进行病因分型，双侧组病因分型依次为LAA 29 例（41.4%），SUE 22例（31.4%），CE 12 例（17.1%），SOE 4 例（5.7%），SAO 3 例（4.3%），单侧组病因分型依次为LAA 324 例（47.7%），SAO 259 例（38.1%），CE 62 例（9.1%），SUE 24 例（3.5%），SOE 10 例（1.5%），χ2检验显示双侧组CE、SOE、SUE占比高于单侧组（P＜0.05），单侧组SAO占比高于双侧组（P＜0.001），差异均有统计学意义，LAA占比组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 急性单侧脑梗死组与双侧脑梗死组TOAST分型比较[例(%)]

2.3 急性双侧脑梗死组不同病灶位置TOAST分型比较 根据病灶位置将双侧组细分为3组：病灶仅累及双侧后循环为后循环组（n＝23，32.9%），仅累及双侧前循环为前循环组（n＝26，37.1%），前后循环均累及为前后循环组（n＝21，30.0%）。LAA、SUE组间占比差异有统计学意义（P＜0.001），进一步两两比较（a'＝0.0125），后循环组LAA型占比为78.3%，高于前循环组（38.5%）和前后循环组（4.8%），差异有统计学意义（χ2＝7.8、24.2，P＜0.01）；前后循环组SUE型占比为66.7%，高于后循环组（8.7%）和前循环组（23.1%），差异有统计学意义（χ2＝9.0、15.9，P＜0.01）。（表3）

表3 急性双侧脑梗死组不同病灶位置TOAST分型比较[例(%)]

2.4 急性双侧脑梗死组发病机制比较 依次为机制不明（n＝22，31.4%，图1），动脉-动脉栓塞（n＝21，30.0%，图2），心源性栓塞（n＝12，17.1%，图3），血栓形成（n＝9，12.9%，图4），低灌注/栓子清除障碍（n＝3，4.3%，图5），其他（n＝3，4.3%，图6）。

图1 男，45 岁，双侧顶枕叶、右额叶急性脑梗死，病因及机制不明；图2A、2B 女，60 岁，左椎动脉斑块、动脉到动脉栓塞致双侧脑干及右侧枕叶急性脑梗死；图3 男，70 岁，心源性栓塞致双侧额颞急性脑梗死；图4A、4B 男，61 岁，大动脉粥样硬化性血栓形成致双侧胼胝体膝部急性脑梗死，双侧大脑前动脉起源于右侧颈内动脉；图5A、5B 男，45 岁，烟雾病双侧大脑前、中动脉闭塞，低灌注致双侧额顶及半卵圆区急性脑梗死；图6A、6B 男，73 岁，胰腺癌高凝状态致双侧小脑、双侧额顶枕叶多发急性脑梗死。

2.5 急性单侧脑梗死组与双侧脑梗死组mRS评分（预后）比较 单侧组与双侧组最严重时mRS评分在0～2 分、≥3 分的占比差异无统计学意义（P＞0.05），发病3 个月双侧组mRS评分≥3 分的占比为24.3%，高于单侧组（15.0%），差异有统计学意义（χ2＝4.075，P＝0.044），表明双侧脑梗死预后不良率高于单侧脑梗死。（表4）

表4 急性单侧脑梗死组与双侧脑梗死组mRS评分比较[例(%)]

3 讨论

AMBI目前尚无精确定义，一般定义为2 个或2个以上血管供血区域的非连续性梗死病灶。AMBI通常局限在单一循环内，本研究急性脑梗死中双侧脑梗死占9.3%。

据统计，我国脑梗死主要由高血压、吸烟、饮酒、超重、血脂异常、心脏疾病、糖尿病等原因导致。本研究比较了危险因素中易致双侧脑梗死发病的因素，双侧组与单侧组比较，既往卒中史（30.0% vs 18.9%）和D-二聚体水平[(1.93±4.87)mg/L vs (0.67±1.70)mg/L]较高，表明既往卒中史和D-二聚体水平高易致双侧脑梗死。既往有卒中病史的患者可能基础疾病更多、病程更久，血管条件更差，易引起双侧病灶。D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，含量越高表明体内血栓负荷越重，提示病灶多、范围广。在临床诊疗中，对于有既往卒中史和D-二聚体水平高的患者应警惕有双侧脑梗死的风险。

Sener等[1]报告多发性脑梗死常见的病因是CE和LAA，Sharobeam等[3]Meta分析显示，与非心源性栓塞相比，CE更易导致双侧或多发性脑梗死。本研究显示单侧组和双侧组病因分型均以LAA型多见（47.7% vs 41.4%，P＞0.05），双侧组SUE型高于单侧组（31.4% vs 3.5%，P＜0.001），其次为CE型（17.1% vs 9.1%，P＜0.05），与上述研究有同有异。可能原因是经胸壁心脏超声、动态心电图及心电监护仅能发现部分心房颤动/扑动或心脏瓣膜病等常见CE依据，其余病因，如卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）、感染性心内膜炎等可能被低估，阵发性心房颤动亦可能被漏诊。因此高度怀疑CE患者建议可进一步行经食道超声、植入性心脏监护等。经统计，约有20%脑梗死患者病因不明[4]。本研究双侧脑梗死组31.4%的患者经常规检查未发现明确病因而归纳为SUE，这一比例明显高于单侧组。目前这些隐源性卒中多被认为是由栓塞引起，故被称为不明原因的栓塞性卒中（embolic strokes of unknown source, ESUS）。ESUS最主要的病因可能是反常栓塞（如PFO），尤其在青年、缺乏脑血管病危险因素的患者中多见。PFO的主要检查手段为经胸超声心电图、经食道超声及经颅多普勒（Transcranial Doppler, TCD）发泡试验。本研究部分患者缺乏TCD或经食道超声检查，故有高估SUE比例的可能性。

本研究显示双侧脑梗死好发部位依次为前循环（37.1%），后循环（32.9%），前后循环（30.0%）。有研究[5]认为前循环血流量大，且颈动脉在其载体动脉开口处内径大于椎动脉，栓子更易进入前循环。本研究病灶位置为后循环的常见病因为LAA（78.3%，P＜0.01），与后循环血管解剖有关。本研究中前后循环组病因分型SUE多见（66.7%，P＜0.01），目前已知易导致≥3 个血管供血区的脑梗死的病因有血管炎、系统性疾病、血液系统疾病或肿瘤相关的血管内凝血障碍性疾病等，但仍有许多病例原因不明。

血管解剖结构变异是部分双侧脑梗死形成的重要基础，在前循环中，主要变异为大脑前动脉变异，其变异模式有：双侧大脑前动脉起源于一侧颈内动脉、一侧大脑前动脉先天缺如、一侧优势的大脑前动脉（一侧A1、A2段发育不良）、大脑前动脉开窗畸形、重复的大脑前动脉[6]。这类变异常可导致双侧额叶、胼胝体（如图4A、4B）及尾状核脑梗死。后循环中，若两侧丘脑穿通动脉起源于一侧大脑后动脉P1段，则称为Percheron动脉。它是后循环一种少见但典型的血管变异，发生率为4%～12%[7]。该动脉闭塞可导致双侧丘脑旁正中区梗死，伴或不伴中脑受累。LAA分型中，动脉-动脉栓塞（图2A、2B）、低灌注/栓子清除障碍（图5A、5B）是引起脑梗死的主要机制。双侧脑梗死多提示有近心端栓塞源，复杂型主动脉弓动脉粥样硬化较非复杂型或无主动脉弓粥样硬化患者更易发生多血管供血区脑梗死。当主动脉弓粥样斑块脱落，栓子在血流动力学的作用下可进入两侧前后循环。而基于后循环的解剖特点，来源于基底动脉前的栓子更易导致双侧后循环梗死。另外，当存在动脉严重狭窄时，血流动力学的改变可导致低灌注/栓子清除障碍，产生双侧分水岭脑梗死。2019年的一项研究[8]也显示多发性脑梗死患者中患侧大脑半球灌注处于失代偿期，同时合并有分水岭脑梗死。

既往多认为病灶直径较小的多发性皮质下梗死是由近心端栓塞导致。本研究中有3 例（4.3%）双侧脑梗死归因于SAO，明显低于单侧组（38.1%）。归因于SAO的主要依据包括：(1)临床上患者仅有一次发病主诉，梗死病灶均在DWI上呈高信号、磁共振表观扩散系数上呈低信号，高度提示新发脑梗死；(2)病灶部位多位于基底节区、半卵圆区及放射冠；(3)头颅MRI提示较多微出血及白质变性等脑小血管病影像依据；(4)患者无CE、LAA或其他病因依据。关于SAO的报道较少，Novotny等[9]的报道中，SAO仅占AMBI的3.7%，与本研究结果较一致。

SOE指其他少见病因所致的脑梗死，如凝血障碍性疾病、血液成分改变、血管炎、血管畸形等。本研究中双侧脑梗死组有4 例分型为SOE，均与肿瘤相关。其中1 例患者胰腺癌病史，DWI可见双侧前后循环多发脑梗死病灶（图6A、6B），考虑为肿瘤导致的Trousseau综合征（Trousseau syndrome,TS），TS是肿瘤患者多种血栓栓塞事件的统称，有研究[10]对肿瘤患者进行2 年随访，动脉栓塞事件发生率约为2.6%。血液系统高凝状态、非细菌性血栓性心内膜炎被认为是恶性肿瘤导致卒中的常见原因。与CE导致的AMBI相比，TS的梗死病灶明显较多，且梗死分布区域更广泛，以双侧前循环及后循环多见[11-12]。当合并脑血管狭窄时，TS病灶分布常与狭窄血管供血范围不一致[13]。其他可引起急性双侧脑梗死的少见原因有急性贫血[14]、特发性血小板减少性紫癜、主动脉夹层、嗜酸性粒细胞增多症[15]、药物滥用[16]等。

两组患者最严重时NIHSS评分、最严重时mRS评分差异无统计学意义（P＞0.05），但双侧脑梗死组发病3 个月的mRS评分≥3 分的比例更高，说明预后更差。累及多血管供血区的AMBI患者卒中复发率及死亡率更高，可能与双侧脑梗死病灶数量多、范围广有关，患者本身基础疾病较多，故预后往往不佳。

本研究属于回顾性研究，结果与既往的研究有同有异，有利于在现有医疗条件下临床医生选择合适的卒中预防和诊疗措施。本研究不足之处为单中心研究，样本量有限；其次，部分患者未进行发泡试验、经食道超声或DSA等检查，导致SUE分型较多。亟需更深入的临床研究。

综上所述，急性脑梗死中双侧脑梗死约占9.3%，既往卒中史和D-二聚体水平高易导致双侧脑梗死，我国现有的诊断条件下LAA、SUE、CE是主要病因，双侧后循环以LAA型多见，前后循环均有病灶的患者病因较难确定，预后不良率高于单侧脑梗死。