苏州地区9 例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）临床分析

赖金凤，许华宇，吴惠春，秦爱兰

（苏州大学附属第一医院感染病科，江苏 苏州 215006）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）简称新冠肺炎，是由新型冠状病毒感染所致的急性呼吸道传染病[1]。该病传染性强，传播速度快，人群普遍易感，已经确定其能够通过呼吸道飞沫传播、接触传播、气溶胶传播等方式感染，且临床表现多样，已蔓延至全球多个国家[2-3]。2020年1月21日起江苏省苏州市进入应急防治阶段，为更全面地了解COVID-19的临床特点，特对苏州市9 例COVID-19患者进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2020年1月—2020年2月苏州大学附属第一医院确诊的新型冠状肺炎患者为研究对象，最终纳入新型冠状肺炎患者9 例。诊断标准符合参考文献[4]。

1.2 研究方法 回顾性分析9 例患者人群特点、流行病学史、临床表现、实验室检查、诊断与治疗、转归等。

2 结果

2.1 一般资料 9 例患者中，男6 例，女3 例；年龄32～67 岁，平均(46.7±13.0)岁，55 岁以上患者3 例，65 岁以上患者1 例。9 例患者均有明确疫区接触史，入院时胸部CT检查均符合新冠肺炎影像学检查特点，无胸腔积液。9 例患者一般资料见表1。

表1 9 例新冠肺炎患者的一般资料Tab.1 General information of 9 cases of COVID-19

2.2 临床表现 8 例患者均出现发热，1 例患者无发热但出现咳嗽、乏力流涕等症状，出现腹泻1 例，咽痛4 例，肌肉酸痛1 例，胸闷气促2 例，其中1 例呼吸困难患者同时伴有严重的低氧血症（重症）。9 例患者典型症状与体征见表2。

表2 9 例新冠肺炎患者的入院时症状、体征和实验室检查Tab.2 Symptoms, signs and laboratory biomarkers of 9 cases with COVID-19 on admission

2.3 分型 患者1，年龄64 岁，有高血压病、糖尿病病史，入院氧分压、氧饱和度、氧合指数均低于正常，呼吸衰竭一级，诊断为新冠肺炎重症。其余8例患者上述3项指标均正常，诊断为新冠肺炎普通型[2]。

2.4 实验室检查 9 例患者中9 例新型冠状肺炎核酸和抗体检测均阳性，9 例患者血常规：白细胞计数正常者7 例，白细胞计数减少者2 例；淋巴细胞计数正常者4 例，减少者5 例；红细胞计数和血红蛋白均正常；血小板计数下降者1 例，且该患者患有肝硬化脾大，不排除血小板减少考虑与脾功能亢进有关。9 例患者检测C反应蛋白升高者8 例，1 例正常。4 例患者检测肝功能，ALT升高者1 例，AST升高者2 例，2 例患者有脂肪肝或者肝硬化病史，不排除转氨酶升高考虑与基础肝病有关。

2.5 影像表现 胸部CT（图1，图2）显示，7 例出现双肺斑片状或磨玻璃样高密度影，可见肺纹理

图1 患者1，女，64 岁，湖北孝昌人，1月24日因发热2天伴咽痛咳嗽就诊发热门诊，胸片两肺内胸壁下多发散在高密度模糊影，考虑急性炎性渗出性改变，右肺中叶局限性支扩；两下肺多发纤维灶；左肺下页肺大疱，1月 29日确诊。Fig.1 Patient 1, female, 64 years old, from Xiaochang, Hubei Province, on January 24, she went to the fever clinic due to fever for 2 days with sore throat and cough. Chest radiographs were mostly scattered in high-density blur under the chest wall in both lungs.Acute inflammatory exudative changes were considered, localized branching in the middle lobe of the right lung; multiple fibrous foci in the two lower lungs; bullae on the lower page of the left lung, and she was diagnosed on January 29.

图2 患者5，男，67 岁，湖北荆州人，发热，最高温度 38.5 ℃，两肺见散在多发斑片状模糊影，部分呈现磨玻璃密度改变；两肺下叶见条索影；左肺下叶局限性肺气肿；双侧胸膜增厚；纵膈淋巴结肿大。Fig.2 Patient 5, male, 67 years old, from Jingzhou, Hubei Province, had a fever with a maximum temperature of 38.5 ℃. Multiple patchy blurred shadows were seen in both lungs, and some showed ground glass density changes; strips were seen in the lower lobe of both lungs; localized emphysema in the lower lobe of the left lung; bilateral pleural thickening; mediastinal lymph node enlargement.

2.6 并发症 9 例患者治疗效果明显，均无并发症发生。

2.7 治疗及转归 患者经苏州大学附属第一医院感染病科确诊后，转至苏州市第五人民医院隔离病房住院治疗，9 例患者均给予洛匹那韦/利托那韦（克力芝）治疗，常用药物包括泼尼松、莫西沙星、连花清瘟胶囊、干扰素等。影像学显示急性渗出性病变明显改善；整个治疗过程无明显不良反应，无并发症，无病情反复，营养状况良好，达到出院标准[4]。9 例患者出院时临床主要症状基本消失，体温正常，白细胞总数、淋巴细胞绝对值等指标均在正常范围，CPR指标较入院前明显下降。

3 讨论

2019年12 月起，发生了以武汉为中心迅速蔓延至全国乃至全球的COVID-19严重疫情，目前疫情防控形势仍然严峻。COVID-19是SARS-CoV-2病毒感染以累及呼吸道为主的全身性疾病，临床症状主要为发热，伴干咳、乏力，部分患者还可出现气短、呼吸困难等[4]。目前有大量临床以及基础相关文章[6-9]，本文旨在回顾性分析苏州地区确诊病例，为COVID-19临床特性提供参考资料。

本研究9 例患者中平均年龄为47（32～67）岁，Wang等[6]研究平均年龄为56（42～68）岁，与之相比，我院接诊患者相对年轻，基础疾病较少。苏州地区传播模式与武汉地区的社区传播不同，可能在一定程度上解释了重症比例较低原因。同时我们分析了9 例患者发病至确诊时间，平均为4.6 d，从疫情初期以及国内外目前诊疗现状看来，患者均能够得到及时的诊治并及时隔离。所有确诊病例均有疫区接触史，9 例患者均有主观汇报流行病学史自主意识，并做了不同程度的自我隔离，未造成他人感染，体现了：1.尊重传染病防治规律，隔离救治传染源；2.卫生行政部门全面贯彻落实党中央、国务院关于疫情防控的决策部署，全面落实各项防控措施，及时发声指导，密切关注疫情态势，及时采取行动；3.宣传工作得当，群众在恐惧的同时重视防疫，积极响应国家疫情防控工作。9 例患者均治愈，本研究所有患者诊断治疗均符合当时国家卫生健康委员会发布的新冠肺炎治疗方案。且当地医院在接诊发热患者过程中，均采用新型冠状病毒肺炎防控方案第六版[10]的相关标准，即疑似病例，有以下发热、肺炎影像学特征，发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少，并具有任何一项流行病学史的患者；发病前14 d内有武汉市旅行史或居住史；发病前14 d内曾接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者；确诊病例，疑似病例具备以下病原学证据之一者：1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。9 例患者最终均为核酸确诊。在武汉核酸阴性患者，亦有经9 次核酸检测才获得确诊的报道。对于COVID-19此种传染性极强的呼吸道传染性疾病，应当做到高度警惕，严格筛查，如影像检查高度怀疑，仍应多次多种标本核酸采样。

《新型冠状病毒肺炎防控方案（第二版）》[11]发布的《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第二版）》发布了核酸采样的相关要求。就咽拭子采样来说，临床上存在不规范的地方，相比第二版实验室检测技术指南，第五版[12]强调了：1.鼻咽拭子：拭子顶端到达鼻咽腔后壁时，轻轻旋转一周（如遇反射性咳嗽，应停留片刻）；2.咽拭子：将拭子越过舌根，在被采集者两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3 次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次。然而目前疫情防控处于常态化，入院病人住院均需核酸检测，临床医生一天采集200～500 个咽拭子或鼻拭子，在紧张的临床工作中，采样医生很难做到在被采集者两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3 次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次，而且患者配合程度不同也会造成核酸采样困难，从而有可能出现假阴性结果。

我们的研究中9 例患者CT征象较为典型，以双侧胸膜下多发磨玻璃密度影及/或实变影，以中、下叶为主。相比核酸检测，CT影像能第一时间帮助我们判断病人是否存在肺损伤，但仅仅凭借CT表现不能确诊COVID-19，因此核酸检测仍然是诊断的金标准。与此同时，胸部CT检查在临床中的作用也不容忽视，其不仅有助于COVID-19的及时诊断，并且对COVID-19早期筛查和预防起着至关重要的作用，同时还是评估感染的严重程度和疾病进展的关键，可指导临床决策[13]。

本研究中8 例COVID-19患者以发热、呼吸道症状为主，影像学阳性，但3 例患者出现肺外损伤，2 例肝功能轻度异常，1 例腹泻。现存COVID-19死亡患者尸检结果提示SARS-CoV-2最初的病毒复制不仅发生在上呼吸道黏膜上皮（鼻腔和咽部），还可发生在消化道、心血管、肾脏等其他器官[14]，故COVID-19系全身感染疾病，肺部为主要累及器官，WHO将其命名为COVID-19更加合适，我国更新指南仍为新型冠状病毒肺炎可能为习惯所致，笔者认为并不准确。与之前的两份研究报告一致，发热和咳嗽是常见症状，而腹泻等其他症状则非常罕见[6,15]。苏州地区新型冠状病毒肺炎患者多为轻型患者，本次9 例中只有1 例为重症。中国除武汉以外其他地区住院患者的重症患者较少，起病症状较轻，死亡率也较低。一项研究[6]分析了武汉市138例确诊为新冠肺炎的住院患者，发现26%的患者接受了重症监护病房护理，死亡率为4.3%。然而，Chang等[7]报道了北京地区13 例经证实的患者的早期临床特征，在他们的研究中，所有的病人都恢复了，表明由SARS-CoV-2病毒感染引起的临床症状较轻，Xu等[8]总结了浙江省62 例患者的临床特点，提示患者症状相对较轻。Huang等[9]研究发现江苏省徐州、南京、扬州等多地的新冠患者症状轻，预后良好。

本次9 例患者均治愈出院，相关部门也对他们进行观察与多次核酸检测，目前没有出现复阳的情况。而Wang等[16]报道了徐州地区2 例（父女）经核酸检测病毒复查呈阳性。在康复期的病人中发现SARS-CoV-2核酸再现这是十分令人震惊的。这引发了我们对核酸检测准确性的思考，对于符合出院诊断标准的患者出现复阳，这可能与样本采集不当，患者体内病毒并未完全清除或者已经治愈患者因再次接触到病毒传染源等三种情况有关。目前报道咽拭子标本首次SARS-CoV-2核酸阳性率仅30%～50%，痰液阳性率高于鼻拭子，两者均高于口拭子[17]，可以通过采集患者深部痰液、肺泡灌洗液，增加粪便送检、多次连续送检，及采集咽拭子时做到在被采集者两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次等方法有效减少此类假阴性结果。除此之外，当体内病毒载量已处在极低的水平时，采集的病毒含量较低或者采集不到病毒，低于检测试剂盒检测限，检测结果也会呈阴性。而且，当COVID-19患者出院后自身免疫力降低，可能出现病毒再次低载量地生长，出现核酸检测复阳情况。另外，不排除已经治愈患者因再次接触到病毒传染源，发生二次感染。新冠肺炎的传染源主要是COVID-19患者及无症状病毒携带者。未对患者出院后进行科学的随访和严格隔离，可能增加再感染及疾病传播的风险。

本研究存在缺陷，病例数较少，仍需要进一步循证医学依据支持。由于患者确诊医院为综合性医院，疑似病例或确诊病例经发热门诊检查后均转至专门医院隔离救治，故所纳入的病例数较少，仅代表由苏州大学附属第一医院首诊确诊的COVID-19病例特点，与其他研究存在共同点与不同点，同时综合医院在应对COVID-19肺炎中遇到的问题也值得我们思考。

综上所述，苏州地区的COVID-19患者平均年龄较武汉地区低，症状较轻，合并基础疾病少，重症患者少，多数以低热起病，伴有呼吸道症状，少数伴有腹泻及肝功能损伤。核酸检测是确诊COVID-19的金标准，胸部CT检查也起着重要作用。其他地区仍有少数新冠肺炎患者出院后复阳情况出现，多次多样本规范核酸采样有助于减少假阴性、假阳性结果出现，因此仍然需要持续的密集筛查及控制努力，以尽量减少新冠肺炎再一次爆发的风险。