我国公立医院医生收入分析

谢 谦，党旺旺

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院物价科，湖北武汉 430022；2.中国社会科学院大学研究生院，北京 102488）

2019 年1 月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），明确提出要改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制，建立三级公立医院绩效考核指标体系，由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4 个方面的指标构成并保证落实。这是自新医改启动以来，从中央政府层面正式提出的专门针对三级公立医院绩效考核改革的政策文件，势必引发新一轮对公立医院医生收入的讨论，但仍有以下几个方面的内容需要厘清。

一、公立医院医生收入水平

（一）国内各行业和地区之间的比较

任何职业的收入水平都要和本国本地区的经济发展水平和社会平均工资水平相适应。将我国“城镇非私营单位卫生和社会工作行业的平均工资”作为公立医院医生收入的一个参考，与社会平均工资、教育行业等收入进行比较，如图1 所示，从2009—2017 年，公立医院医生的收入水平一直处于较高水平，且与人均GDP 和社会平均工资的差距在拉大。并且由于公立医院医生的收入中还包括绩效收入，这部分收入往往很难统计，实际上公立医院医生的收入比这个水平还要高一些。所以相对于我国的经济发展水平来说，我国公立医院医生收入其实不低。

图1 我国公立医院医生收入横向比较

收入水平与经济发展水平紧密相关。我国各地经济发展水平差异较大，经济发展程度不同的地区公立医院医生的收入差距也是较大的。比如北京、上海等发达地区，公立医院医生的收入水平接近欠发达地区的两倍，如图2 所示。我国发达省份医生等收入水平赶上甚至超过部分发达国家，国际比较时很难体现地区差异。

图2 我国部分省份公立医院医生收入状况

（二）国际国内比较

收入水平体现了获得相应的人力资本所付出的成本和承担的风险。我国医生的教育成本相当一部分是由政府承担，并且公立医院医生的执业风险也是由政府承担。而国外医生的教育成本和执业风险都是由医生自己承担，在美国，一名合格的医生培养周期至少为11 年（至少是大学本科4 年+医学院4 年+住院医师培训3 年=11 年），英国的全科医生至少需要10 年（医学院教育5 年+基础培训2 年+临床培训3 年），专科医生培养周期可达15 年。

在国内外不同的培养模式下，我国执业医生的数量和OECD 发达国家相比增长迅速。如图3 所示，美国、英国和德国等发达国家执业医师数量每年增长幅度远远小于中国，虽然中国的人口基数大，但是近20 年来中国的人口增长速度明显放缓。而医师的培养模式和市场准入的条件，是更为直接的影响执业医师数量增加的因素，我国执业医师的人才培养模式较为粗放，市场准入门槛较低，是造成执业医师数不同发展趋势的主要原因。

图3 OECD 部分国家和中国执业医师数比较（人）

除此之外，国外都有针对医患关系纠纷的委员会，如英国1995 年成立了国民医疗服务诉讼委员会（the NHS Litigation Authority，NHSLA）。根据NHSLA统计数据，2012 年英国医疗纠纷投诉数达9 143件，每千名医生医疗纠纷发生比率为63 件，仅2011年度共计赔偿7.29 亿英镑[1]。所以较高的医生的收入水平包含了对其高昂的教育成本和所承担的高执业风险的补偿。著名经济学家阿罗指出，如果完全让医学生自己承担学费会减少进入者数量，所以政府和社会需要促成一个社会信用体系，通过贷款等方式让医学生自己承担相应的成本，以获取执业后更高的收入回报[2]，这也就解释了美国等发达国家医生的高投入成本和高收入之间的关系。

二、医生收入国际比较误区

国内很多学者研究发现我国公立医院医生的收入存在水平较低且结构不合理等问题。这些研究结果为我们对比国内外医生收入差距提供了参考，但是也要注意在国际比较时存在的一些误区。

以OECD 国家为例。根据OECD 数据库文件《OECD Health Statistics 2018 Definitions，Sources and Methods》[3]中对医生薪酬的定义，薪酬即医生的平均年总收入，包括医生应缴纳的社会保障缴费和收入所得税。虽然我国和OECD 国家的医生收入都是税前收入，但是，我国公立医院医生的收入制度与发达国家有根本性差异，主要表现在以下几个方面。

（一）收入渠道不同

第一部分提到，OECD 国家医生的收入渠道有三种，这三种收入渠道不是相互排斥的，而是有重合的部分，所以医生的工资性收入和自雇收入不是割裂的。很多医生既通过开诊所获得自雇收入，又通过与医院合作的方式在医院执业而获得工资收入，但是在数据库中是分开统计的。我国公立医院的医生收入渠道比较单一，制度性收入只包括公立医院发放的工资性收入和福利性收入，而福利性收入也是很难在医生统计工资收入中体现出来，所以在进行国际比较时，存在很大的比较误差。

本文选取了OECD 国家中全科医生既有工资性收入、又有自雇收入的四个国家进行比较，如表1 所示，自雇收入都要高于工资收入，前者是后者的1～2 倍。

表1 OECD 部分国家全科医生工资收入与自雇收入的比较 单位：收入/人均GDP

自我雇佣的收入一般要比工资性收入高，因为自我雇佣者的收入不仅仅是劳动收入，还带有资本收益的特征，比如医生独立开诊所，总收益减去总成本就是总收入，但是总收入中，除去医生自己的劳动收入外，还包括一些要素投入产生的收益。除此之外，自我雇佣者收入较高与年资有关。一般刚从医学院毕业的青年医生会被雇佣到医院，只有那些有较为丰富的执业经验的医生才能得到患者的信赖并独立开诊所，所以这部分全科医生因为年资较高、医疗技术水平较高而获得较高的收入。

（二）收入主体不同

除了制度性的差异，还有医生主体的差异性。根据医生不同的教育背景和职能分工，OECD 国家将医生群体主要分为专科医生与全科医生。全科医生不将其执业限于某些疾病类别或治疗方法，并且可能承担为个人、家庭和社区提供持续和全面医疗服务的责任。而专科医生主要指专门研究某些疾病类别、患者类型或治疗方法，并可能在他们选择的专业领域内进行医学教育和研究[4]。全科医生和专科医生只有专业分工、执业地点和收入形式差异，专科医生一般多在医院执业，其收入主要是工资性收入；而全科医生通过独立执业方式获取收入。与中国公立医院医生和基层家庭医生的最重要区别在于，全科医生和专科医生并没有等级之分，并且只有年资较老、执业经验较为丰富的医生才能在基层开全科诊所，所以外国专科医生的工资性收入和全科医生的自雇收入并没有太大的差距。如表2 所示：

表2 OECD 部分国家全科医生自雇收入与专科医生工资收入的比较 单位：收入/人均GDP

表2 说明，虽然OECD 部分国家全科医生和专科医生有不同的执业模式，但是其主要收入差距并不大。家庭医生制度较为发达的英国，全科医生的工资性收入和专科医生的收入基本持平，这是因为医生的薪酬遵循市场定价机制。而我国基本没有国际意义上的全科医生，都是专科医生为主。公立医院遵循行政定价机制，医生所在的医疗机构不同，医院级别就不同，个人职能和福利待遇也就不同，这种行政定价方式很难激励医疗技术水平较高的、执业经验丰富的医生去基层执业，只有那些刚毕业的缺乏执业经验的青年医生去基层执业，这也是造成我国基层医疗力量弱的主要诱因。

图4 我国主要年份卫生人员数（1950—2017 年）

再来看一组历史数据，从1949 年新中国成立到2017 年，我国卫生人员数量呈现突飞猛进的增长趋势，而增长贡献率最大的就是卫生技术人员，卫生技术人员主体——执业（助理）医师的迅速增加，伴随着传统乡村医生和卫生员数的下降。但实际上，将基层卫生技术人员纳入公立医院体制是不利于提高基层医疗服务的可及性的，因为大部分卫生技术人员一旦取得较高的资质和丰富的执业经验，都会选择去行政级别较高的公立医院而不愿意继续留在乡村，所以我国的全科医生与OECD 国家的全科医生差别很大，国际比较时难以准确界定。

（三）收入内容不同

国内外医生不同的培养模式和风险承担机制，也是造成我国公立医院医生与OECD 国家医生收入差距较大的主要原因。一方面，我国政府分担了公立医院医生的教育成本和执业风险：医学生大部分学习培训费用是财政掏钱；中国绝大部分医疗机构是公立医疗机构，医院所占土地由政府无偿划拨，所需建筑和设备由财政投资；政府给了公立医院垄断经营执照；医生的部分工资由财政支付，医生的退休金财政支付。很显然，在这么多医疗服务成本由政府承担的情况下，政府当然不能再允许医院和医生自主定价，收取较高的医疗服务价格。所以我国公立医院医生的收入是与其承担的教育成本和执业风险相匹配的。

另一方面，OECD 大部分国家实行医药分离，医生通过提供医疗服务而从市场中获得体现其人力资本价值的全部报酬，不存在普遍性从药品中收取回扣的现象。原因有两个方面：一是收取红包等行为会引发较高的执业风险，成本收益比较下医生往往不愿意这么做；二是收入机制设计中阻断了医生获取大量“灰色收入”的条件。OECD 大部分国家实行医药分离，医院和医生只有处方权，而无药品销售权限，只有少部分药品患者可以在医院直接使用，一般患者都需要根据医生的处方去社会药店买药，这种收入机制客观上就切断了医生和药商之间的利益链条。相比较而言，我国的公立医院拥有一定的药品垄断权，公立医院医生的实际收入其实要高于统计性的工资性收入，更重要的一部分是福利性收入，并且我国事业单位的退休福利待遇是企业职工望尘莫及的，而国外医生从市场中获得的收入是对其劳动的全部补偿，不存在或很少再有福利性补偿收入。

三、公立医院医生收入改革

通过以上的分析可知，公立医院医生收入最大的问题不在于收入水平低，而在于收入制度不合理。根据经济学基本原理，要素只有在市场自由流动中才能有其合理的价格，医生是自由流动的自由执业者，医生的价格（薪酬）或者说医疗服务价格就会由市场决定。如果没有市场自由流动和自由选择的条件，即医生由行政配置（行政决定公立医疗机构及编制的数量），那么经济学的效率评价标准就不再适用了。

根据这种思路，我国公立医院医生收入制度改革有两种路径，一种是去掉公立医院的行政编制，医生不再具有公医身份而成为自由流动的劳动者，通过自身的人力资本价值提供医疗服务，从市场中获得收入补偿。另一种路径是，继续坚持政府主导的公立医院体制，继续实行事业单位编制。在这种制度选择下，公立医院就必须参照机关事业单位的工资制度来确定医生的工资，实际上就是一种成本定价法。

成本定价法是对公共物品定价时经常采取的一种定价方法，医生的工资就只能类比公务员和教师的工资，按照其人力资本的教育成本、学历价值、工作年限和岗位职称等指标来确定其工资水平。因为医生的这些人力资本成本和教师及公务员基本类似，所以医生的收入就要和教师及公务员的收入保持在大约同等水平上，有适度的差距但是不能拉大收入差距，否则将会带来极大的社会矛盾。如果要“特立独行”拉开医生与教师、公务员的收入差距，那么就必须走向市场而不是由政府来确定医生的工资水平，也不是由政府来直接发工资。否则医生收入上涨，会引致公务员和教师工资上涨，同时引致机关事业单位退休职工退休金的上涨，这些群体工资的轮番上涨必然给财政带来难以承受的压力，还会引起企业职工和体制外职工的不满。所以，如果我国要参考国外发达国家，大幅度提高公立医院医生的工资，医生就必须放弃公职身份，承担相应的高成本和高风险，让医生的高工资成为市场自由选择的结果。