中药内服外洗联合马应龙痔疮膏外涂、温水坐浴在环状混合痔术后患者中的应用效果

沈闪闪，许楠楠

(河南科技大学第一附属医院 中医科疼痛科，河南 洛阳 471000)

环状混合痔(ring mixed hemorrhoid，RMH)痔核之间无自然分界，手术操作难度大，为现阶段肛肠外科难治性疾病之一[1]。分段多层次弧切缝合加注射术虽可保留肛垫组织，但术后水肿、疼痛、出血等症状均易影响术后创面修复，降低手术效果。中医认为术后肌肤受损、经络受损、阻遏气血、气血不畅共同作用，致肌肤、腠理失养，治则活血祛瘀、去腐生肌。本研究选取2018年4月至2019年11月河南科技大学第一附属医院收治的86例RMH术后患者作为研究对象，探讨中药内服外洗联合马应龙痔疮膏外涂、温水坐浴的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2019年11月河南科技大学第一附属医院收治的86例RMH术后患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组和中药内服外洗组，各43例。对照组：男19例，女24例；年龄28～63岁，平均(44.51±6.08)岁；RMH病程4～29个月，平均(16.05±3.51)个月。中药内服外洗组：男18例，女25例；年龄28～62岁，平均(43.89±5.16)岁；RMH病程5～31个月，平均(15.87±3.12)个月。两组患者性别、年龄、RMH病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入选患者均签署知情同意书。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经肛门镜检查、肛门视诊、肛门指诊及临床确诊为RMH；②存在痔脱出、疼痛等症状；③符合分段多层次弧切缝合加注射术适应证。(2)排除标准：①不符合用药适应证；②合并炎症性肠病；③近1 a内接受过相关手术治疗；④合并结直肠癌。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 术后接受马应龙痔疮膏(马应龙药业集团股份有限公司，国药准字Z42021920)外涂及温水坐浴。清洗肛门，将备用注射管轻轻置入肛门内，挤入马应龙痔疮膏，每次约2 g，每日2次，分别在清晨排便后、晚上睡前涂抹；使用1∶5 000高锰酸钾温水溶液坐浴，每次15～20 min，早晚各1次。

1.3.2中药内服外洗组 在对照组基础上联合中药内服外洗。内服药物为止痛如神加减汤，药方组成：桃仁9 g，枳壳9 g，皂角刺3 g，苍术12 g，火麻仁18 g，槐角15 g，红花12 g，三七6 g，黄芪12 g，地榆12 g，木香9 g，川芎9 g，牛膝12 g，赤芍12 g，黄柏12 g。水煮取汁，1剂300 mL，每日1剂，每次150 mL，早晚各1次。外洗药物药方组成：金牛根15 g，薄荷30 g，苦参30 g，地榆30 g，大黄15 g，红藤15 g，黄柏9 g，毛冬青30 g。水煮取汁，煎至1 500 mL，去药渣，药液坐浴，每次15 min，早晚各1次。两组均治疗20 d。

1.4 观察指标(1)疗效。参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》对患者出血、脱出、瘙痒症状进行量化评分，0分为无症状，1分为症状轻微，2分为症状严重[2]。参考《中医病证诊断疗效标准》制定疗效标准：治疗20 d后，临床症状评分较治疗前降低≥90%为显效；临床症状评分较治疗前降低30%～<90%为缓解；临床症状评分较治疗前降低<30%为无效[3]。总有效率为显效例数与缓解例数之和除以总例数。(2)疼痛程度。采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术后3、5、7 d疼痛程度，总分0～10分，评分越低，疼痛程度越轻。(3)创面愈合时间、住院时间。(4)采用双抗夹心酶联免疫吸附法测定血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平，试剂盒由Solarbio公司提供。

2 结果

2.1 疗效对照组显效13例，缓解19例，无效11例；中药内服外洗组显效24例，缓解16例，无效3例。中药内服外洗组总有效率[93.20%(40/43)]较对照组[74.42%(32/43)]高(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2 VAS评分术后3、5、7 d，中药内服外洗组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后3、5、7 d VAS评分比较分)

2.3 创面愈合时间、住院时间中药内服外洗组创面愈合时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组创面愈合时间、住院时间比较

2.4 PDGF、VEGF水平治疗前，两组PDGF、VEGF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PDGF、VEGF水平均升高，且中药内服外洗组PDGF、VEGF水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后PDGF、VEGF水平比较

3 讨论

痔疮不仅与长期便秘、精神高度紧张有关，并受不良饮食习惯、生活习惯影响，且在生活方式改变影响下，痔疮发生率逐年上升。分段多层次弧切缝合加注射术虽具有一定手术效果，但在加快患者术后创面恢复中效果欠佳。马应龙痔疮膏可清热解毒、止血生肌，温水坐浴可改善局部血液循环，二者能一定程度促进创面愈合。受机体免疫系统、修复系统、修复细胞等多因素影响，术后创面修复过程复杂。单独应用马应龙痔疮膏外涂及温水坐浴无法达到临床预期效果。中医针对RMH术后患者多采用全身治疗和局部治疗结合、内外兼治。止痛如神加减汤含有桃仁、槐角、皂角刺、苍术、火麻仁、红花、赤芍、黄柏等中药。其中桃仁性平、味苦、归心肝结肠经，槐角性寒、味苦、归肝结肠经，红花性温、味辛、归心肝经，赤芍性微寒、味苦、归肝经，均具祛瘀止痛、活血凉血之效。苍术性温、味苦辛、归脾、胃、肝经，能燥湿理气；黄柏性寒、味苦、归肾膀胱结肠经，可清热除蒸，引血下行。诸药合用，共奏活血化瘀、清热燥热、定痛止血之效。本研究结果显示，中药内服外洗组总有效率高于对照组，提示中西医结合可提高疗效。现代医学认为止痛如神加减汤具有加快局部组织血液循环的作用，促使创面恢复。同时，中药外洗药物热力可降低局部结缔组织、肌肉组织张力，并能刺激局部皮肤，改善水肿、疼痛等症状[4]；药物因热力易被局部组织吸收，在血液循环加快基础上可提高药效，充分发挥药理学作用，促进患者恢复。本研究结果显示，术后3、5、7 d中药内服外洗组VAS评分均较对照组低，中药内服外洗组创面愈合时间、住院时间均短于对照组，表明该方案可减轻患者术后疼痛程度，加快康复进程。

RMH术后创面修复过程中有多种细胞因子发挥作用，过程非常复杂。成纤维因子、内皮细胞和表皮细胞是主要修复细胞。PDGF的合成路径多种多样，创伤早期其从血小板释放到创伤液中，促使炎症细胞、组织修复细胞等相关细胞向损伤部位转移，同时也具有扩张局部血管、改善微循环的作用，从而促进创面修复，刺激创口生长和愈合[5]。VEGF是重要的血管生成因子，具有促进血管内皮细胞分裂增殖的作用，且能够增加静脉通透性，有利于血管的生成[6]，同时可产生内皮细胞基质金属蛋白酶，促进血管形成。本研究结果显示，治疗后两组PDGF、VEGF水平均升高，中药内服外洗组PDGF、VEGF水平均高于对照组，提示中药内服外洗组所用方案能显著提高PDGF、VEGF水平，利于创面肉芽组织的生长与修复，从而缩短创面愈合时间。

综上所述，中药内服外洗联合马应龙痔疮膏外涂、温水坐浴治疗RMH术后患者，可减轻术后疼痛，缩短创面愈合时间、住院时间，提高疗效，其作用机制可能与调节PDGF、VEGF等因子的表达，促进血管新生有关。