急性缺血性脑卒中合并H型高血压患者的血压变异性及其与认知功能的相关性

张惠莉，陈国军，郑文权，王淑梅

(平煤神马医疗集团总医院 神经内科，河南 平顶山 467000)

脑卒中已成为我国居民的首位死因[1]。除了致死率高，脑卒中较高的致残率严重影响了患者及其家庭的生活质量，也给社会带来了沉重的经济负担。躯体残疾对患者生活的影响较明显，随着对脑卒中研究的深入，发现卒中后认知障碍也影响患者的日常生活及康复[2-3]。目前研究发现，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)[4]及高血压[5]作为脑卒中重要的危险因素已被证实。脑卒中患者中约80%为缺血性脑卒中，合并高同型半胱氨酸血症的高血压为H型高血压，因此及早发现缺血性脑卒中合并H型高血压患者认知障碍的危险因素具有重要意义。人体血压是波动的，正常人的血压呈杓型分布，这就是血压的变异性。有研究显示，血压变异性与脑卒中及无症状脑梗死较差的预后有关[6-7]。本研究旨在分析急性缺血性脑卒中合并H型高血压患者的血压变异性特点，探讨血压变异性与认知功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1—12月平煤神马医疗集团总医院神经内科收治的146例急性缺血性脑卒中患者为研究对象。根据《H型高血压诊断与治疗专家共识》[8]标准，原发性高血压患者Hcy≥10 μmol·L-1诊断为H型高血压。将急性缺血性脑卒中患者按是否合并H型高血压分为H型高血压组(84例)和非H型高血压组(包括血压正常患者，共62例)。其中H型高血压组患者根据北京版蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)分为认知正常组(36例)和认知障碍组(48例)。MoCA满分为30分，若受教育年限≤12 a则总分加1分，≥27分为认知正常，<27分为认知障碍[9]。患者及其家属知晓本研究内容并签署知情同意书。本研究经平煤神马医疗集团总医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》[10]诊断标准；②发病至就诊时间≤3 d；③年龄45～80岁；④发病前独立生活能力良好。(2)排除标准：①继发性高血压；②同时患有其他影响认知功能的神经系统疾病或其他系统疾病；③药物或酒精依赖；④不能完成神经心理学测验；⑤近3个月服用过影响Hcy的药物。

1.3 临床资料收集由经过专业培训的神经内科医生收集患者的临床资料。入院当天记录患者的年龄、性别、受教育年限、个人史(吸烟史、药物或酒精滥用史)、基础疾病史(高血压、糖尿病、影响认知功能的疾病)、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分。入院次日收集患者晨起空腹静脉血检验结果及其他辅助检查结果。记录患者24小时动态血压监测结果以及入院第14天的MoCA评分。

1.4 血液学指标检测所有患者于入院次日清晨采集空腹静脉血，送往检验科，采用全自动生化分析仪检测肝肾功能指标、血脂及Hcy。

1.5 动态血压监测于患者发病3 d后监测24小时动态血压，以排除应激性因素。采用便携式无创动态血压监测仪(美国迪姆公司)，将袖带绑于患者左上臂，记录8：00至次日8：00的血压，白天每隔30 min测量1次，22：00至次日6：00每隔1 h测量1次，监测期间患者以轻体力及安静状态为主。记录的参数包括24小时平均收缩压(systolic blood pressure，SBP)、24小时平均舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、24小时收缩压标准差(systolic blood pressure standard deviation，SSD)、24小时舒张压标准差(diastolic blood pressure standard deviation，DSD)，根据上述数据计算得出24小时收缩压变异系数(coefficient of variation of systolic blood pressure，SCV)和24 h舒张压变异系数(coefficient of variation of diastolic blood pressure，DCV)。

2 结果

2.1 H型高血压组和非H型高血压组一般资料H型高血压组和非H型高血压组年龄、性别、吸烟、糖尿病、高脂血症、受教育年限、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；H型高血压组Hcy水平较非H型高血压组高(P<0.001)。见表1。

表1 H型高血压组和非H型高血压组一般资料比较

2.2 H型高血压组和非H型高血压组血压及血压变异性H型高血压组SBP、DBP均高于非H型高血压组，SSD、DSD、SCV及DCV均大于非H型高血压组(P<0.05)。见表2。

表2 H型高血压组和非H型高血压组患者血压变异性比较

2.3 H型高血压患者中认知障碍组和认知正常组一般资料认知障碍组和认知正常组年龄、性别、吸烟、糖尿病、高脂血症、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。认知障碍组受教育年限较认知正常组短(P<0.05)。见表3。

2.4 H型高血压患者中认知障碍组及认知正常组血压及血压变异性认知障碍组和认知正常组SBP、DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；认知正常组SSD、DSD、SCV及DCV均小于认知障碍组(P<0.05)。见表4。

表3 H型高血压患者中认知障碍组和认知正常组 一般资料比较

表4 H型高血压患者中认知障碍组和认知正常组患者血压及血压变异性比较

2.5 血压、血压变异性与MoCA评分的相关性Pearson相关系数分析结果显示，DBP与MoCA评分无关(r=-0.147，P=0.181)；SBP、SSD、DSD、SCV、DCV与MoCA评分均呈负相关(r1=-0.317；P1=0.003；r2=-0.640，P2<0.001；r3=-0.449，P3<0.001;r4=-0.502，P4<0.001;r5=-0.375，P5<0.001)。

3 讨论

全世界50%以上的人口居住在亚洲，相比欧洲、美洲及澳大利亚，亚洲具有较高的脑卒中病死率。有研究指出，在低收入和中低收入国家脑卒中发生率为70%，与脑卒中相关的病死率达87%[11]。脑卒中已成为我国居民死亡的首要原因[1]。脑卒中具有较高的致残性，卒中引起的躯体残疾严重影响患者及其家庭的生活质量。相对于躯体残疾，脑卒中引起的认知障碍更容易被照料者忽视，并且随着时间推移越发严重[12]。脑卒中后认知障碍已成为严重的公共卫生问题，由于种族及诊断标准不同，报道显示，全球脑卒中后认知障碍患病率为20%～80%[13]。研究指出，未达到痴呆标准的脑卒中后认知障碍也严重影响患者的生活质量[14]。因此，预防脑卒中至关重要。

脑卒中后认知障碍的危险因素包括年龄、血脂、糖尿病、高血压、肥胖、吸烟史、高同型半胱氨酸血症等[14]。有研究发现，尿酸、Aβ-淀粉样蛋白等也是脑卒中后认知障碍的危险因素[15]。高血压是脑卒中重要的危险因素，同时也在卒中后认知障碍中起重要作用。研究发现，相对于平均血压，血压的波动(包括血压变异性及晨峰血压)与认知功能的关系更为密切[6-7]。本研究结果显示，SBP、SSD、DSD、SCV、DCV与MoCA评分均呈负相关，且SSD和SCV的相关系数更接近-1，即血压变异性越大，MoCA评分越低，提示认知功能与血压变异性有关。研究显示，老年人不同体位收缩压变异性与痴呆相关[16]。一项对老年人群的5 a随访研究显示，24小时动态血压或28 d日常家庭血压监测的血压变异性与认知功能相关[17]。本研究结果与上述研究一致。有研究指出，钙拮抗剂与其他类型的降压药相比，降低痴呆风险的作用更明显[18]。

血压变异性影响神经系统功能的机制目前尚未完全清楚，血压变异性大可能导致颈动脉失神经支配和内皮损伤，从而减少微血管灌注[19]。研究表明，中年人血压变异性与脑白质信号负荷相关[20]，而脑白质高信号是脑卒中和痴呆的重要预测因子[21]。同时，血压变异性大与脑血管周围间隙扩大、微梗死和微出血相关[22]。有研究显示，血压变异性与海马萎缩相关[23]，这也说明血压变异性大会使认知功能下降、痴呆风险增加。

H型高血压是伴有Hcy水平升高的高血压，其中Hcy≥10 μmol·L-1。我国脑卒中一级预防研究数据表明，H型高血压占高血压的80.3%[24]。高Hcy通过促进血管平滑肌细胞增殖，导致血管舒张能力下降，引起血压升高、动脉粥样硬化斑块形成。也有研究显示，高Hcy可产生血管紧张素Ⅱ，引起血压升高[25]。高Hcy引起血压升高的同时也明显提高了脑卒中的发病率。研究证实，高Hcy与认知障碍相关[26]，其可能通过增强β-淀粉样蛋白的神经毒性、促进神经细胞凋亡等途径损害认知功能[27]。本研究结果显示，H型高血压组SBP、DBP均高于非H型高血压组，SSD、DSD、SCV及DCV均大于非H型高血压组。

本研究发现，血压变异性与急性缺血性脑卒中后认知功能损害有关，但本研究未对急性缺血性脑卒中患者进行长期随访，且未对脑梗死部位进行分类，血压变异性对不同部位脑梗死后认知功能的影响是否相同及对远期的认知功能的影响如何，需要进一步研究。目前，血压作为可控的危险因素，需提高患者的血压管理意识，维持血压的稳定性，才有可能预防脑卒中后认知障碍。