血栓弹力图联合Caprini模型评估结直肠癌患者术后深静脉血栓形成的风险

赵孟霞，郭淑芬，林绍静，姜义荣，陈新岐

(东莞市人民医院 a.血液内科;b.普外科，广东 东莞 523000)

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是临床工作中一直关注的问题，围手术期出现DVT不仅增加患者的负担，延长其住院时间，还对患者的生命造成严重威胁[1]，这与近些年来提出并实践的快速康复医学理念相违背。有文献报道在未做任何预防措施的情况下，普通外科患者术后DVT的发病率为10%～40%[2]，所以评估患者DVT形成的风险并及时做好预防措施是围手术期管理的重要工作。本研究采用前瞻性的研究方法，采用血栓弹力图联合Caprini模型评估结直肠癌患者术后DVT形成的风险，为其预防提供一定的客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取东莞市人民医院2017年4月至2019年10月收治的133例结直肠癌患者为研究对象。男85例，女48例；年龄34～82岁，平均(57.35±14.20)岁；腹腔镜手术105例，开放手术28例；右半结肠癌28例，横结肠癌6例，降结肠癌24例，乙状结肠癌39例，直肠癌36例；病理分期为Ⅰ期17例，Ⅱ期41例，Ⅲ期65例，Ⅳ期10例。患者均签署知情同意书。本研究经东莞市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)入组标准：①病理学组织检查确诊为结直肠癌[3]；②无DVT或器官栓塞病史；③术前未接受抗凝治疗；④无严重的凝血功能障碍。(2)排除标准：①临床资料不完整；②因其他疾病需长期抗凝治疗；③术前检查发现DVT，因手术并发症术后不能进行预防性抗凝治疗。

1.3 研究方法入组患者术前行凝血四项、D-二聚体、双下肢静脉彩超等检查。按照快速康复外科相关专家共识进行术前准备，参照中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南[4]进行血栓预防。术前Caprini评分≥3分的患者术中及术后使用长筒抗血栓弹力袜及间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression，IPC)。术后第1天即给予预防剂量的低分子肝素进行抗凝治疗，术后第3天进行血栓弹力图检测，术后第3～5天复查双下肢静脉彩超，血栓弹力图送输血科检测，检测仪器由美国Haemonetics公司生产，型号为TEG5000，按照机器使用说明进行操作。

1.4 观察指标Caprini模型评估DVT形成风险级别：0～1分为低危；2分为中危；3～4分为高危；≥5分为极高危。低中危定义为阴性，高危、极高危定义为阳性。血栓弹力图检测的指标包括凝血反应时间(clot reaction time，R)、凝血形成时间(clot formation time，K)、血凝块形成速率(α角)、最大凝块强度(maximal amplitude，MA)及凝血综合指数(coagulation index，CI)。CI<-3为低凝，-3～3为正常，>3为高凝。以Caprini模型联合血栓弹力图评估，Caprini评分≥3分且CI>3为阳性。

2 结果

2.1 DVT形成情况133例结直肠癌患者术后共检测到DVT 19例，其中肌间静脉血栓12例，其余下肢DVT 7例。所有血栓患者均治愈，无严重并发症，无死亡。

2.2 Caprini模型评估结直肠癌患者术后DVT形成情况Caprini评分为0～2分的结直肠癌患者术后出现DVT 4例，未出现DVT 53例；评分≥3分术后出现DVT 15例，未出现DVT 61例。不同评分评估DVT形成情况不同，Caprini评分≥3分可能出现DVT的概率大于0～2分(P<0.05)。

2.3 血栓弹力图评估结直肠癌患者术后DVT形成情况结直肠癌患者术后DVT组血栓弹力图参数R、K均短于未出现DVT组，而α角、MA、CI均大于未出现DVT组(P<0.05)。见表1。

表1 血栓弹力图评估结直肠癌患者术后DVT 形成情况

2.4 Caprini评分、血栓弹力图评估结直肠癌患者术后DVT形成的效能Caprini评分、CI及二者联合评估结直肠癌患者术后DVT形成风险的AUC分别为0.789、0.818、0.886，95% CI分别为0.656～0.922、0.701～0.934、0.776～0.996。Caprini评分联合CI评估结直肠癌患者术后DVT风险的效能高于二者单独评估(P<0.05)。见图1。

图1 Caprini评分、CI评估结直肠癌患者术后DVT 形成的ROC曲线

3 讨论

结直肠癌患者因术中出血、围手术期活动减少等因素术后常出现高凝状态，评估患者术后DVT形成的风险，及时采取精准的预防措施对阻止患者DVT形成有重要意义。目前血栓形成风险评估模型最常用的是Caprini评分，这个评估系统于1991年由Caprini最先发布，最初的评分依据是当时文献报道中的各种血栓形成风险因素，此模型随后进行过数次修改和更新，目前已在临床工作中被广泛应用[5]。血栓弹力图通过检测仪器对整个凝血过程进行曲线描绘，不仅能检测患者凝血功能，还能反映血小板功能及纤溶活性，能够准确地反映患者的血细胞凝集状态。研究发现，血栓弹力图可精准检测外科患者术后的凝血功能，进一步明确患者血栓形成及出血风险[6]。结直肠癌患者围手术期因手术出血、活动减少等因素，血细胞凝集呈动态变化，单用Caprini评分不足以准确判断患者血栓形成的动态风险，文献报道[7-8]也证实了这一点。

关于血栓弹力图联合Caprini评分在预防结直肠癌术后DVT形成中的应用，何玲等[9]报道了100例患者，先对其进行Caprini评分，对评分≥2分的患者再进行血栓弹力图评估，其中高凝状态的患者接受干预措施，结果发现中高危患者约占98%，而血栓弹力图筛查高凝状态患者约占75%，经过干预措施，只有1例患者出现了下肢DVT，发生率为1.02%。本研究对纳入的133例结直肠癌患者进行统计，发现下肢DVT 7例(5.26%)，发生率高于上述文献，主要原因可能是本研究对高危患者采取了预防措施，而对中危患者未进行干预。本研究在术后第3天对患者进行血栓弹力图检测，发现不同Caprini评分及血栓弹力图检测结果对评估患者术后是否形成DVT均有一定的意义，Caprini评分≥3分可能出现DVT的概率大于0～2分，与李缘婷等[10]报道基本一致。但是二者的评估效能不同，Caprini评分、CI评估结直肠癌患者术后DVT形成风险的AUC分别为0.789、0.818，而二者联合评估的AUC为0.886，联合评估的AUC大于二者单独评估。这表明Caprini评分联合血栓弹力图动态检测能够提高对结直肠癌患者术后DVT形成的评估效能。

综上所述，血栓弹力图联合Caprini模型可以更加准确评估结直肠癌患者术后DVT形成的风险，从而为患者DVT形成的预防措施实施提供准确依据，值得临床推广。