低强度脉冲聚焦超声联合盐酸曲马多治疗膝关节滑膜炎的临床效果观察

王枰稀，曾凡伟（通讯作者），张 东，肖 遥

（达州市中心医院骨科 四川 达州 635000）

膝滑膜炎常导致膝关节疼痛、肿胀、积液，最常见于中老年人群，膝滑膜炎治疗方案众多，包括中药、针灸、关节镜下滑膜清理、非甾体类药物、超声波治疗等[1]。膝骨性关节炎（knee osteoarthritis, KOA）中约90%伴有滑膜炎性改变[2]。超声波治疗作为一种无创的治疗方式已经被应用于KOA患者的治疗中，传统超声采用连续能量输出的非聚焦超声，主要通过其温热效应缓解关节周围软组织痉挛[3]，难以穿透关节囊，而近年来声强和频率更低的低强度脉冲超声（low intensity pulsed ultrasound, LIPUS）其穿透性更好被认为可直接作用于关节腔内，在基础实验领域LIPUS被证实能够减少基质降解酶MMP3、7、13等的表达[4]。膝滑膜炎病因机制复杂，一般认为创伤或者慢性劳损为始发因素，因为其导致的软骨破坏引发的基质降解与吸收从而触发的级联免疫反应是继发因素，所以LIPUS被认为可以通过促进软骨修复、减轻关节内降解酶炎症反应促进滑膜炎的消退。目前LIPUS治疗KOA有效性的研究较多，但LIPUS治疗膝滑膜炎的研究较少，而且主要集中在基础研究方向，Hsieh等[5]发现LIPUS可以促进滑膜炎症的消退，但LIPUS治疗膝滑膜炎的临床有效性尚未得到证实。本实验旨在观察两组患者治疗前后关节液中NO、PGE2浓度变化来评估FLIPUS对膝滑膜炎的临床有效性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年5月在达州市中心医院关节外科门诊筛选出100例膝滑膜炎患者。纳入标准：（1）符合2016年版中华中医药学会骨伤科分会制定的膝滑膜炎诊断标准。见表1。排除标准：（1）其他原因导致的滑膜炎（感染性关节炎、风湿和类风湿性关节炎等）；（2）膝关节局部有皮肤感染、手术瘢痕；（3）6个月内接受过关节内注射治疗；（4）近2周内服用过非甾体类抗炎药、全身慢作用药；（5）有凝血功能障碍，有关节腔穿刺禁忌；（6）有严重器质性疾病患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表1 中华中医药学会骨伤科分会2016年膝关节滑膜炎炎诊断共识

表2 两组患者一般指标比较

1.2 方法

FLIPUS治疗。将患者膝关节部位暴露并自然弯曲使大腿、小腿呈90°夹角，将4个治疗头中间的2个治疗头放置在内外膝眼处，两端的2个治疗头分别放置在内外侧副韧带处，实验组先采用治疗模式治疗15 min，然后再采用康复模式治疗10 min，对照组只需将模式调节到治疗模式，档位选择“0”档，治疗25 min，1次/d，治疗周期10 d。药物治疗：两组患者均需服用盐酸曲马多缓释片，整片吞服，勿嚼碎，1次/d，150 mg/次，治疗周期10d。

1.3 检测指标

分别在治疗前后对受试者膝关节穿刺抽液通过硝酸酶还原法、酶联免疫吸附法进行NO、PGE2（前列腺素E2）测定。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 治疗后两组关节炎症改善情况比较

实验组治疗后关节液中NO浓度为（11.26±2.53）μmol/L，对照组为（14.57±2.86）μmol/L，实验组治疗后关节液中PGE2浓度为（253.97±16.72）pg/mL，对照组为（299.98±22.97）pg/mL，两组患者治疗后关节液中炎症因子NO、PGE2的浓度均较治疗前下降，其中实验组较对照组下降更明显，说明FLIPUS与盐酸曲马多缓释片具有协同作用，能更好地减轻关节内炎症反应。见表3。

表3 两组患者治疗后NO、PGE2浓度对比（±s）

表3 两组患者治疗后NO、PGE2浓度对比（±s）

NO浓度/（μmol·L-1）治疗前 治疗后 改变量实验组 50 18.19±4.89 11.26±2.53 6.93±2.48对照组 50 18.43±3.73 14.57±2.86 3.86±1.39 P 0.637 ＜0.001 ＜0.001组别 例数组别 例数 PGE2浓度/（pg·mL-1）治疗前 治疗后 改变量实验组 50 352.27±32.41 253.97±16.72 98.29±17.27对照组 50 349.16±25.09 299.98±22.97 49.18±6.81 P 0.309 ＜0.001 ＜0.001

3.讨论

NO是由一氧化氮合酶催化产生的一种自由基，在基础研究中NO被证实可以提高基质金属蛋白酶活性[6]，蛋白酶类活性增强会加重滑膜炎性反应，Richardot等[7]在骨关节炎及类风湿性关节炎滑膜细胞中均检测到NO介导产生的硝化型Ⅲ型胶原蛋白大量表达。PGE2是由细胞膜上的膜磷脂经过磷脂酶、环氧合酶、前列腺素合成酶催化产生的一种炎症因子，PGE2可通过介导炎症反应，下调软骨细胞活性[8]。NO、PGE2是滑膜炎中的重要炎性介质，所以本实验通过对比NO、PGE2浓度的变化来反应滑膜炎患者关节炎症的改善情况。

综上所述，本实验两组患者在治疗后NO、PGE2浓度均较治疗前下降，实验组下降幅度较对照组大，说明FLIPUS能够加速炎症因子的代谢与吸收，同时对照组中炎症因子也出现了下降，但幅度不大，提示炎症在病程进展中也呈现出急性期与慢性期变化，在疾病的进程中有自发减少的趋势。Ene等[9]在比较早、晚期骨关节炎患者滑膜组织中就指出炎症因子的过度表达和单核细胞的浸润在早期骨关节炎滑膜炎中更常见，FLIPUS产生的机械效应可以使软骨细胞膜产生微应力，使整合素蛋白聚集，从而通过PI3K/Akt通道影响软骨细胞代谢[10]。FLIPUS的机械效应可以作用于滑膜细胞，产生机械“按摩”作用，通过影响滑膜细胞内的一系列生化反应从而减少炎性介质的释放，同时FLIPUS发射的脉冲能量能够在各个质点交替压缩与伸张产生压力差，推动关节液、血液的流动以及胞浆的运动[11]，促进关节液的吸收，从而促进炎性介质的代谢与吸收。另外在基础实验中已经证明FLIPUS可以减少炎症因子IL-1、MMP9、MMP13的释放[12]，从而减少软骨基质的降解所产生的代谢废物，对于炎性介质的趋化作用降低，减少对炎性介质的募集来减轻关节内炎性反应。