新医改背景下单病种付费存在的问题及改进策略

李变成　陈希娟

【摘要】单病种付费对控制医疗费用有重要作用。本文首先阐述了目前我国单病种付费现状，然后分析了单病种付费实施中存在的问题，并提出一些改进建议，以期为单病种付费全面推广提供参考。

【关键词】单病种付费;支付方式;病种选取

单病种付费是通过一定的方法对疾病制定相应的定额偿付标准，社保机构依据该标准向提供医疗服务的医疗机构支付患者住院费用的一种支付方式，主要包括病种的选取和支付标准的制定。单病种付费病种主要选取一些简单且无并发症或者合并症的疾病，这些疾病治疗的技术相对成熟，有规范的临床路径，执行起来比较方便。偿付标准的制定一方面可以限制医生在诊疗过程中的一些不合理行为和不必要的检查，减少过度医疗的同时规范其医疗行为，向临床路径靠拢;另一方面可以控制患者住院的医疗费用，解决看病贵的问题，同时也减少了医疗资源的浪费，从而为更多人提供医疗服务。单病种付费简化了对支付要求的考量，相对于按项目付费省去了对住院时间、实际医疗费用、药占比等内容的审核，只需考虑住院病种出院打包支付即可，简化了支付流程。

一、单病种付费实施过程中存在的问题

（一）单病种覆盖病种有限，选择性不足

单病种覆盖的病种都是一些单纯的不含并发症的疾病，而现实中的患者大多带有并发症，这就导致现实应用时选择性小。2018年新发布的ICD-11共有疾病编码55000个，这也就意味着现有已知的疾病至少有55000组。而国家发改委等部门发布的《关于推进按病种收费工作的通知》中，仅公布了320个单病种付费的病种目录，这和已知疾病总数相比几乎微乎其微，可应用单病种付费支付的疾病种类十分有限，很多疾病都不能应用，这也为单病种付费的全面推广增加了难度。

（二）医务人员对单病种付费的积极性不高

第一，单病种付费设定了支付标准，医务人员在开展日常诊疗工作时要考虑不能超出医疗费用标准，因此，就需要全局考虑住院的治疗方案，减少了治疗方案选择的自由度，增加了制订治疗方案的难度。第二，实行单病种付费直接控制了单个患者一次住院的费用，避免一些不必要的检查和重复用药，减少了过度医疗，这在一定程度上减少了医疗机构的收入，最终会影响到医务人员的个人利益。第三，单病种付费的实行不利于医务人员对新治疗方案的探索，也限制了在治疗时一些先进技术的应用。第四，开展单病种付费医务人员要花费更多时间和患者交流支付方式选择、治疗方案等问题，医务人员在选择药物、耗材等时会选择一些价格便宜的，但是有些患者想要好一些的药物和耗材，增加了协调选择的难度。

（三）单病种付费支付标准制定不科学

第一，单病种付费一般由各地的医疗保险主管部门来制定支付标准，实行统一定价，缺少医疗机构和第三方的参与，制定支付标准的时候不能全面考虑，也不能全面吸取各方意见和建议，在执行时都是“一刀切”，人性化不足，也影响医务人员的工作积极性。第二，不同地区的消费水平不一样，同一种疾病的医疗费用更是不一样，而制定的支付标准却很少考虑地区差异，在制定支付标准时也没有统一的指导原则，缺乏成熟的思路和成功经验。第三，单病种付费标准的制定以患者入院的诊断编码为依据，不能充分考虑患者的病情和个体差异，固定的支付标准缺乏弹性，实际操作时可选择性较小，可操作性较差。

（四）单病种付费的进入和退出机制不完善

单病种付费进入方面，同一疾病患者个体之间存在差异，病情病症也不完全相同，部分患者还带有并发症，病情不同，治疗的方法和费用也不相同，单病种付费支付标准制定时是依据单纯疾病制定的，没有考虑有并发症等复杂情况。单病种付费退出机制方面，没有制定具体的退出条件，对于一些不符合条件的单病种付费病种退出很难，没有退出的参照标准，特别是有些疾病变化很快，可能进入时符合条件，随着病情的发展或经过检查之后发现其他疾病，这样就不适合继续使用单病种付费，如果没有相应退出机制，就会给医务人员诊疗服务带来一定难度，可能导致患者缩短治疗时间或者医务人员受到处罚。

二、单病种付费的改进策略

（一）扩大单病种付费病种范围

目前各地区纳入单病种付费的病种一直在增多，但是最多的也只有几百种，相较于现有病种总数来说还是太少，要想全面推广单病种付费制度，第一要务就是要扩大病种范围，覆盖更多患者，提高可选择性。首先，应统计日常住院患者各种住院病种的比例，率先选择患者占比大、住院费用相对较高的病种。其次，目前制定的单病种付费目录病种以外科疾病为主，内科疾病较少，远远不能满足实际需求，外科疾病大多住一两次院就能完成治疗，而很多内科疾病都是慢性病，需要长期甚至终身治疗，应逐步将更多内科病种纳入单病种付费。最后，制定详细的病种选取规则，在选取病种时有据可依，可以提高效率，总结病种选取经验，举一反三，快速推进单病种付费病种范围选取，为全面推进单病种付费做好准备。

（二）制定合理激励政策，提高医务人员积极性

第一，单病种付费不可“一刀切”，要参照实际的医疗成本制定合理支付标准，入院患者是否参与单病种付费要给予医务人员一定的选择权，制定合理的参与机制，充分考虑患者个体差异和病情。第二，在制定单病种付费制度时要充分考虑医务人员的技术价值，通过一些政策来体现医务人员的服务价值，对于执行有力的医务人员要给予一定奖励。第三，制定的政策制度要考虑医学新技术新方法的运用，体现对新生事物的包容性，鼓励创新，对一些合理的治疗方法给予一些政策支持，保留一定发展空间，在政策制定上给予一定偏重。

（三）制定合理的单病种付费支付标准

支付标准是单病种付费制度的重要指标，合理的支付标准不仅有利于医务人员开展医疗活动，还能获得医疗机构对单病种付费的支持。合理的单病种付费支付标准要以实际医疗开支为基础，切合实际，制定可行的标准。同时，也要引入医疗机构的參与，听取各方意见，跟专业的第三方机构合作，用成熟的技术制定支付标准;另外，制定支付标准最好留有一定弹性，建立动态的调整机制，根据地方发展状况与消费指数变化及时调整，增加支付标准适用性。

（四）完善进入、退出机制

通过大数据技术和数据挖掘技术分析患者住院数据，并咨询相关专业人员，充分考虑各方面数据，选取合理的病种进入条件，确保进入的病例最大程度符合单病种选取的病种要求。退出机制方面应考虑实际情况，允许不符合单病种付费的病例退出，完善退出途径和方法。同时，也要出台相应的监督机制，加强对医疗机构的监管，减少符合条件而不参与或者不合理退出情况的发生，充分体现单病种付费价值。

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（作者单位：新乡医学院）