介入开通手术治疗对慢性脑血管闭塞患者mTICl分级及效果影响

黄述春 赵延文 贵航集团302医院，贵州省安顺市 561000

慢性脑血管闭塞指供应脑部的动脉血管壁出现病理性改变，引起血黏度增加、血液成分改变、血流缓慢，形成血栓，导致血管闭塞[1]。主要与动脉粥样硬化有关，糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症会加重血管闭塞程度，好发于50岁以上的老年人。血管闭塞会损伤神经系统，引起功能障碍，致残率高。及时缓解脑水肿、改善脑部缺血区血液循环、疏通闭塞血管是慢性脑血管闭塞的基本治疗原则[2]。腔内血管重建理论是目前临床治疗慢性脑血管闭塞最理想的方法，可以改善患者预后、预防及减少再次卒中。随着介入技术的不断进步，也使得该方法变为可行[3]。目前临床还缺乏关于慢性脑血管闭塞开通术的技术要点、安全性、手术风险等问题的系统研究，本文就慢性脑血管闭塞介入手术开通脑血管病例进行研究，探索慢性脑动脉闭塞的技术要点、安全性及近期疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月—2020年7月本院收治的慢性脑血管闭塞患者58例，分为观察组28例，对照组30例。对照组中男18例，女12例；年龄35～73岁，平均年龄(56.9±5.8)岁；发病时间3～12h，平均发病时间(7.8±1.4)h。观察组中男17例，女11例；年龄36～74岁，平均年龄(57.2±5.6)岁；发病时间2～12h，平均发病时间(7.5±1.3)h；两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。纳入标准：(1)患者符合慢性脑血管闭塞诊断标准；(2)经CT、DSA或MRI检查确诊，具备介入手术治疗指征；(3)本次研究获得本院医学伦理委员会审批，患者均签署《知情同意书》。排除标准：(1)严重心、肝、肾脏器病变：(2)免疫性疾病；(3)血液系统疾病；(4)精神疾病。

1.2 方法 所有患者均接受血管活性药、降糖调脂、抗血小板聚集药等常规治疗。对照组行血管开放手术，CT造影明确病变血管部位，低温全麻状态下在体表做标记切开皮下组织。游离病变血管，切开病变血管取合适大小的人工血管与闭塞血管远端做端—侧吻合，然后缝合切口。观察组实施介入手术，术前3d口服氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。术前用0.05%碘伏对双手消毒3遍，以穿刺点为中心由内向外对手术部位用0.05%碘伏消毒3遍。介入手术时局部麻醉在股动脉置入动脉鞘，给予肝素化造影确定动脉及侧支血管情况。再将微导管、微导丝插入近心端病变处，将较小的颅内血管支架沿导丝放入血管狭窄部位后释放，形成有效管腔，恢复正常血流。当患者颅内血管闭塞难以置入支架，选用合适大小的球囊(直径：1.5mm，标定压：6atm)导管进行预扩张，开通闭塞血管。然后止血、包扎，术后继续服用阿司匹林，加强生命体征监测。

1.3 观察指标 比较两组血管再通分级(mTICl分级)、美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分、并发症(低血压、心动过缓、偏瘫、脑血管痉挛)发生率、死亡率、血管闭塞程度(血管狭窄面积程度、血管狭窄直径程度、闭塞血管长度)变化情况。NIHSS评分用于评估患者神经功能损伤情况，评分越高，神经损伤程度越严重。血管开通mTICI分级：0级：无灌注，闭塞血管远端无前向血流；1级:对比剂可通过闭塞区，血管造影时未使闭塞远端整个血管床显影，仅有极微小的渗透性灌注；2级：对比剂可通过闭塞区使闭塞远端动脉血管床显影，有部分灌注，2a表示血管部分充盈低于50%，2b表示血管部分充盈超过50%；3级：前向血流经闭塞部位迅速进入远端血管床，对比剂清除速度相同，完全灌注；血管闭塞程度需要评估患者血管狭窄面积程度以及血管狭窄直径程度，超过10%表示血管闭塞程度深。

2 结果

2.1 两组血管再通mTICl分级情况比较 观察组血管开通mTICl分级情况与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组血管再通mTICl分级情况比[n(%)]

2.2 两组并发症发生率、死亡率比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组死亡率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率、死亡率比较[n(%)]

2.3 两组NIHSS评分、血管狭窄程度比较 观察组NIHSS评分、血管狭窄面积程度、血管狭窄直径程度、闭塞血管长度均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组NIHSS评分、血管狭窄程度比较

3 讨论

慢性脑血管闭塞是临床常见的脑血管疾病，好发于有动脉粥样硬化的高脂血症、糖尿病、高血压患者[4]。近年来，随着人口老龄化趋势的加快，导致慢性脑血管闭塞患者也随之增多。脑血管闭塞会导致脑组织缺血缺氧，长期颅内低灌注，损伤神经功能[5]。患者主要有头痛、失语、头晕、偏瘫、意识障碍等症状，容易并发脑血管痉挛、缺血性卒中、颅内出血、主动脉夹层等严重并发症，危及患者生命安全[6]。我国大约10%短暂性脑缺血发作患者、 10%～25%脑卒中患者的病因为慢性脑动脉闭塞，该类患者因长期颅内低灌注，增加了再次卒中的风险，即使给予严格的药物治疗，再次卒中发生的风险仍然达到6%～22.7%，长期颅内低灌注可导致部分患者出现认知功能障碍、肢体活动能力下降，以致生活质量下降，给家庭、社会造成沉重的心理和经济负担。

血管闭塞导致血流不畅，尽早开通闭塞血管重建血流对稳定病情、改善患者神经功能有重要作用[7]。对于严重血管闭塞患者，手术是最直接有效的方法，临床手术方案众多，主要分为血管开放手术、介入手术、杂交手术，对照组采用血管开放手术血管再通mTICl分级与观察组效果相当，但是并发症发生率为26.67%，NIHSS评分为(9.8±2.1)分，创伤性大，对患者神经功能影响大，术后并发症风险高，存在明显的缺陷。慢性脑血管闭塞介入开通重建血管方法有：(1)微导管配合微导丝开通血管+球囊扩张成形术；(2)微导管配合微导丝开通血管+球囊扩张成形术+支架成形术，根据患者病变情况选择相应的手术类型，尽早建立正常脑血流通路，开通慢性闭塞脑血管，改善缺血区域的血流，促进神经功能恢复，使患者焕发生命的“第二春”，有效降低致死率、致残率，减轻社会和家庭负担[8-9]。介入开通手术的优势：(1)手术全程在影像设备监视下进行，可准确到达病变血管，减少对周围血管、神经的损伤；(2)药物直达病灶，提高病变部位的药物浓度，减少药物使用量，提高疗效，降低药物副作用；(3)切口小，无须开刀；(4)多数患者仅需局部麻醉，避免全身麻醉的危险性；(5)术后恢复快，并发症少，缩短住院时间，减轻患者经济负担；(6)为手术不耐受的高龄危重患者提供了手术机会。术中为防止导管刺激引发脑血管痉挛、加重脑缺血，术中及术后应使用静脉泵泵注高离子拮抗剂尼莫地平。本文中观察组患者在常规治疗基础上采用介入手术治疗的血管再通mTICl分级中3级患者占50.00%,并发症发生率为7.14%，NIHSS评分、血管狭窄面积程度、血管狭窄直径程度、闭塞血管长度均低于对照组(P<0.05)，提示介入手术治疗可迅速开通闭塞血管，保护神经功能，改善脑血管闭塞程度，降低并发症风险，改善患者预后。目前国内外还无慢性脑血管闭塞开通术的相关诊疗技术规范及技术指南，国内只有少量病例的数据分析，缺乏系统大量的病例研究及长期追踪随访评估，缺乏有效的临床数据支持，对手术的适应证、禁忌证、术前准备、术中操作注意事项、术后治疗等未形成诊疗技术规范，通过该项技术研究，旨在探索慢性脑动脉闭塞的技术要点、安全性及近期疗效[10]。我中心在慢性脑血管闭塞患者中实施血管再通+球囊扩张成形术和(或)内支架成形术取得了满意成效，为慢性脑血管闭塞的介入治疗指明了新方向。

综上所述，慢性脑血管闭塞临床发病率、致残率、死亡率均较高，采用介入手术治疗可快速有效开通闭塞血管，提高闭塞血管的完全再通率，修复受损神经组织，改善局部血流灌注，降低脑血管痉挛等并发症发生率。介入手术属于微创手术，对机体创伤性小，耐受性好，是一种安全有效的治疗方法，值得在临床推广应用。