针灸临床教学中医疗安全教育的意义、内容与方法*

刘志丹 李晓燕 钱舜斌 樊雯珺 梁 薇

1 上海市宝山区中西医结合医院针推骨伤康复教研室 201999； 2 上海中医药大学附属曙光医院宝山分院

针灸作为中医治疗技术之一，在中华大地应用多年并已传播到世界一百多个国家。和任何一个专业领域一样，针灸治疗本身也存在医疗风险。随着针灸在全球的应用、普及，越来越多的人士加入针灸医师的队伍，针灸治疗过程中的各种意外和事故也时有报道[1-7]，某些媒体却还“热衷于”传播[8-9]这些负面事件，对中医药的行业形象和推广应用产生负面影响。因此，呼吁提高从业者素质和警惕性的声音不断[10]。

当今社会，人权得到充分的保障，医疗安全更加理所应当放在医疗卫生行业的首要位置。因此，为了提高针灸临床应用的安全性，为针灸疗法树立良好的专业形象，针灸教学中的医疗安全教育显得尤为重要。本文结合目前中医药高等教育针灸专业相关内容和临床实际，论述了保障针灸医疗安全的重要性，简述了针灸医疗安全教育的教学内容及相应的教学方法，现报道如下。

1 针灸临床中重视医疗安全的意义

1.1 医疗安全是临床治疗的前提和保障 随着社会的发展、进步和人们生活质量的提高，健康意识和保护意识也逐步增强，在医疗活动中的感受和安全意识也逐渐增加。医疗提供方越来越注重医疗安全和质量，医疗接受方也要求得到更多的尊重和保护；双方的维权意识也不断加强。在此背景下，医疗风险的防控被提到前所未有的高度。重视防范针灸意外和事故，毋庸置疑地成为针灸诊疗活动的头条准则。对医学生、初入行的从业者进行防范针灸意外和事故的教育、培训显得尤为重要，成了入门级课程的首要任务。

张仁教授在《针灸意外事故的历史与现状》[11]中指出，秦汉时期的《黄帝内经》即提出防范针灸事故、意外的内容，如《灵枢·九针十二原》：“损不足而益有余，是谓甚病。病益甚取,五脉者死，取三脉者恇，夺阴者死，夺阳者狂，针害毕矣。”为了防止医疗安全事故的发生，《内经》中多处指出针灸禁忌的内容。作为针灸学纲领性指导典籍且重视针灸医疗风险，可见医疗安全是针灸治疗实施的前提和保障。

1.2 重视医疗安全有利于进一步规范针灸临床操作 医疗事故的发生，往往是医疗提供方主观上不够重视、没有严格执行各项规定和操作规程造成的[12]。明辨了事故的发生是源于主观过错的道理，有助于督促医务工作者主观上重视，并严格按照医学规律、操作规程开展诊疗活动。因此，重视和开展防范针灸意外和事故的教育，有利于规范针灸从业者按照针灸临床操作的要求规范地开展针灸诊疗服务。

有部分针灸医师不洗手、不消毒就直接接触患者或持针进行针刺。实际情况显示，大多数情况下并未发现交叉感染等情况的发生，但一旦发生此类事件，追根溯源，就是医师未遵守接触患者、开始治疗前应洗手、消毒的基本原则的原因。若从学习之始即遵守这个原则并一如既往地贯彻执行，从这个环节来说，这类事件完全都可以避免。

1.3 保证医疗安全，有助于维护针灸行业形象 针灸医疗具有千年历史，在国内外享有较好的声誉，但仍然有针刺不良反应、针刺意外、针刺并发症、针刺不良事件、针刺差错、针刺事故等威胁医疗安全的事件发生，经过不合理的传播、渲染，往往对针灸的行业形象带来很大的负面影响。对针灸医学从业者及普通民众进行针灸医疗安全的宣传、教育，有助于丰富人们对针灸医学的认知，接受可能发生的风险和意外，从而减少对意外事件的过分解读以及失实传播。这将有助提高针灸医学的行业形象，为针灸走向大众、走向世界减少障碍。

2 针灸医疗安全教育的主要内容

2.1 界定事故与意外：明辨主观过错和客观意外 自《内经》时代起，古人就给出意外和事故的例证，如《素问·刺禁论》中就有明确提及事故的例子“刺中心，一日死，其动为噫。刺中肝，五日死，其动为语……刺头，中脑户，人脑立死。”；《普济方·卷四百十一(针灸门)》中也明确指出“胸前诸穴不可伤，伤即令人闷倒”。

而在当代，经常被提及的医疗风险事件，常有针灸治疗时发生的意外、事故、不良反应甚至是“异常情况”。从字面上看，异常情况包含了意外、事故、不良反应，过于含糊，属于一个不确定的概念；意外和事故则都是不良后果，但有着本质上的区别，即前者非人为故意所致，是非主观过错造成的；而后者是主观上的过错造成的，是人为因素造成的。有学者[13-15]参照药物不良反应的概念将不良反应定义为：“在正确辨证施治、 正确运用针灸技术的基础上，出现于针灸操作过程中或针灸操作结束后,与针灸相关但与治疗目的无关或相违背的各种不适反应。”所以是包含了“意外”的。但对于这些概念，仍有很多不同的看法，甚至还有“并发症”“差错”的提法[16]。显而易见，差错一定是主观造成的，其结果一定是“事故”；并发症，是“与针灸相关但与治疗目的无关或相违背的”不适反应，理所应当包含在“不良反应”里。

以上概念的产生，是不同的人对上述事件的不同广度和深度的理解造成的。在此，笔者提出：不必过于纠结这些概念字面的意思和所包含的范围，不需要细究并发症、不良反应、差错、意外和事故的相同与不同，只要分清主观过错和客观意外的差别即可，提高防范意识，杜绝人为造成的事故，才是抓住了矛盾的主要方面。

针灸临床安全教育中首要提及界定事故与意外，是要教导学生明辨主观过错和客观意外，目的是让学生明确责任，遇事不要慌张，冷静、规范处理，必要时运用法律武器；同时严格要求自己，按照临床诊疗规范和学科内的操作规范进行诊疗活动，杜绝事故、严防意外。

2.2 防范安全隐患的教学内容 针灸专业的不安全事件具体防范措施在《刺法灸法学》《针灸治疗学》教材中均有讲述，但是散落在各个章节，具体到了某种治疗方法或疾病，有实用性但缺乏一定的系统性。为了让学生系统、全面地掌握针灸学领域所涉及的不安全事件防范措施，笔者建议今后的教材编写中，可以将此部分内容通过图文并茂的方式集中梳理、归纳、总结。其中，概要内容如下：

2.2.1 掌握针灸医疗不安全事件的表现形式及其主要原因：(1)死亡：针灸医疗中的死亡事件，往往是刺中主要脏器，如心脏、延髓等，或延误病情所致。因此，学好解剖、掌握常见的急救知识，严守各项医疗禁忌，特别是危险穴位的针刺禁忌，遵守医疗规程，把握“先急后缓，保命第一”的原则非常重要。教材的编写应将此部分着重提出，并系统化，重要器官的误伤风险和情况逐一介绍，使学习者有更深刻的认识并牢记。(2)伤残：针灸医疗中的死亡事件并不多见，往往也是刺中中枢神经或重要的外周神经、脏器所致，因此预防措施还是遵守危险穴位的针刺禁忌，做好治疗时针刺的深度、角度以及电针强度等“量”方面的把控。此部分内容宜遵从上一条中的原则。(3)出血：针灸医疗中的出血及出血过多非常常见，一般是与失误刺中血管或重要器官，出针时未按压到位，放血的量把握失当，未掌握患者的凝血障碍情况等有关。教学内容的编写应比现行教材中更详细一些，具体如何掌握患者的凝血障碍情况、刺中/伤哪些血管应如何处理、出血与放血如何区别对待等。(4)疼痛、晕厥：针灸医疗中的疼痛、晕厥也非常常见，一方面与施治者操作不当或未掌握患者病史有关，另一方面与患者过于紧张、治疗过程中变换体位或个体差异有关。教学内容中应全面介绍晕针的预防、解救、病生理过程，使学习者高度重视、系统掌握、灵活应对。(5)烧、烫、划伤：烧、烫、划伤主要发生在实施拔罐、艾灸、刮痧、烤灯等大“针灸”学科范围内的一些治疗方法时。主要与工具温度过高、不慎与火焰直接接触、用力过大等有关，均属可控事项。教学内容中应集中、系统、全面介绍和列举实例，将拔罐、艾灸、刮痧、烤灯、用电等可能涉及的伤害、意外的防范措施一一讲授。(6)感染：针灸医疗中出现感染并不十分多见，患者间的感染常因为针刺、放血、拔罐等穿透皮肤或有血液、体液流出的治疗方法中交叉使用。医患间的感染则发生在医者没有采取保护措施或保护措施失效的情况下，也属于人为可控事项。此处，教材中应该联系院内感染的有关防控知识进行编排、讲授，使学习者对针灸医疗相关的感染给予足够的认识和学习。(7)滞针、折针、断针：常因为患者变换体位或医生操作不当造成，前者属患者的主观过错，后者属医者人为过错。部分滞针情况是行针手法的结果，无法避免，但可妥善处理。教材中应该举例说明几种滞针、折针、断针的表现形式、原因、处理办法，使得此部分内容更真实、更具有实际操作性。(8)气胸：针灸医疗中出现气胸较为常见，但需辨别是否与治疗有因果关系。如果是治疗造成的，则与医生的操作不当或针灸治疗过程中患者体位变化，针尖刺穿或误入胸膜腔有关；如并非治疗直接造成，则属意外，无法预防。此处应结合解剖学和胸腔穿刺的有关知识进行编排讲授，让学习者不仅掌握临床表现，还要学会处理办法，而不仅仅是只会将患者转诊到呼吸科、胸外科。(9)漏针：漏针事件时有发生，非常普遍，而且容易造成二次事故，如断针或刺伤脏器[17]，应极力避免。此处无特别方法，只需着重叮嘱，认真核对，学习护理学中的“三查七对”。

2.2.2 几种主要治疗方法相关的不安全事件防范措施。

2.2.2.1 针刺、针刀：针刺和针刀的主要意外为晕针、出血、断针，而漏针、刺伤脏器则应该属于事故范畴。晕针多为患者体弱、胆小、紧张或饥饿引起的，呈现心慌、胸闷、头晕、出冷汗、昏厥等休克症状，一般是短暂的、可逆的。给予平卧、通风、补充糖分、饮水后均能缓解。这部分的教学可采取情景式、表演式教学方法，设计一个模拟的情景片段，通过生动、鲜活的例子让学生非常形象的记住晕针的表现和解决方法，再通过讲解晕针背后的生理病理机制，让学生理解知其然且知其所以然，训练学生警觉、沉着、冷静、正确地应对突发事件。另外还有一种意外就是医者的针刺伤，即医生自己不小心被使用过的针具刺中。针对这一问题，一方面要做好预防的教育，即注意高危患者，也就是身患传染性疾病的患者，要么避免给他们治疗，要么特别注意处理他们已使用过的针具；即便是普通患者，取针时针尖不要对着自己和旁人，一只手不要拿过多的针，取下的针尽快投放到利器盒里，而不要在手上停留。另外一方面，做好刺伤后的处理和传报工作，即“一挤、二冲、三消毒、四上报、五打针”的处置步骤。

2.2.2.2 电针：电针治疗的主要意外为疼痛，而事故则通常是造成心脏、神经损伤。在非主观过错的情况下，一般只会因为施治者开电过猛，而造成电击样疼痛；而在不了解低频电会对心脏、神经造成损伤或追求“跳动感”的主观过错下，会因操作失当对心肌、神经造成损伤。因此我们教学时，要主要提醒学习者避免将电极防止在靠近心脏、神经主干的地方；使用电针时电流不宜过大，要以患者舒适、能耐受为度；打开和调节电流大小时，应缓慢加大，并观察患者的反应，询问患者的感受，不能主观臆断电流大小，也不应刻意追求肌肉的跳动。

2.2.2.3 灸：灸法的意外事件主要是起疱，而烫伤则应归属事故范畴。起疱并非艾灸时间长或温度高就一定会出现的现象，经常可见同样的治疗A患者不起疱而B患者起疱。一定要起疱治疗才有效的说法不科学，但也没有证据表明，非烫伤程度情况下出现的疱有显著的危害；拔罐、敷贴所引起的疱，疱内液体还含有大量抗炎、镇痛、调节免疫的物质[18-19]。但是目前，对起疱的利弊尚无定论，还是尽量避免明显起疱所带来的疼痛、皮肤损害和医患纠纷较为妥当。因此，通常经过了解患者既往是否有类似经历、皮肤耐受性如何，以及在灸治过程中不断询问患者的感受、观察皮肤的变化，可以最大限度地避免明显的起疱现象，以避免伤害和纠纷，对微量、少量的起疱，给予消毒、挤放、抽取等适当处理。

烫伤则是没考虑患者的个体差异、燃烧物离皮肤太近或掉落到体表造成的事故。因此，要教育学习者了解患者皮肤状况、观察治疗过程中的变化、控制艾灸的量、做好避免灸物掉落的防护措施。

2.2.2.4 放血：放血的意外主要是出血过多、晕血，而事故则是出血不止、传染疾病。这就要求学习者掌握好放血治疗的要点：(1)选择合适的器具，避免因用型号过大的针具造成的出血过多及因此产生的疼痛甚至晕厥。(2)注意询问患者的相关病史，如晕血、出凝血检查结果、血液病病史。(3)避免挤血、流血过多。(4)做好医患双方的消毒、采取戴手套帽子眼罩等隔离措施，特别是面对病原携带者的时候。

2.2.2.5 拔罐：罐疗的意外主要是摔罐、起疱、出血，而事故主要是烫伤、划伤。这就要求学习者一方面掌握好治疗前的防控，即选择无破损的罐具、询问患者起疱、出血的病史；另一方面，在治疗过程中，嘱咐患者不要活动身体以避免罐具摔落，同时操作时注意酒精拧干、避免燃烧物坠落，落罐后注意观察罐内变化，防止起疱和大量出血。

2.2.2.6 刮痧：和罐疗有些类似，刮痧的意外和事故主要是破皮、出血。为了避免这些问题，学习者需要注意询问患者刮痧破皮、出血的病史，在治疗时，注意询问患者的感受，观察皮肤的变化，避免破皮、皮下淤血过多甚至出血。

3 针灸意外和事故防范的教学方式

3.1 授课方式 这部分内容的讲授，如果采用传统的讲授方式则过于枯燥。而采取各种互动式教学方法，与传统讲授法互补，则能获得更好的效果。

3.1.1 三明治教学法：三明治教学法将小组讨论、交叉学习、学习汇报等教学形式有节奏、有计划、有组织地穿插于课堂教学中，使教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通，从而调动学生的积极性，提高其自主学习、思考以及探索新知识的能力，广泛应用于医学教学领域[20-21]。

在安排针灸医疗安全内容的教学时，可以穿插教师讲授、学生提问、学生自我授课、圆桌讨论、观点辩论、模拟纠错等形式，改变传统理论教学“教师教，学生学”的单一模式，建立了“教师引导—师生讨论—共同总结—深化主题”的双向或多向互动模式，从临床实际中可能出现状况为依托，设计与制订教学计划，实现一种“动起来”的教学，并一改往日只有考试打分的考核形式，为学生创造了一个主动学习、团队合作的良好环境，激发学生的求知欲与参与度。在学生讲授、汇报、辩论环节，通过反复的讨论和交流，还可以培养和锻炼学生的自学能力、分析能力、总结能力、表达能力、领导力等，可谓一举多得。

3.1.2 情景教学法：情景教学法原本是指教师根据课文所描绘的情景，创设出形象鲜明的投影图画片，辅之生动的文学语言，并借助音乐的艺术感染力，再现课文所描绘的情景表象，使学生如闻其声，如见其人，仿佛置身其间，如临其境；师生就在此情此景之中进行着一种情景交融的教学活动及教学形式。情景教学模式是以案例或情景为载体引导学生自主探究性学习，以提高学生分析和解决实际问题的能力。在具有明显情景交互的医疗活动的教学演示中，应用广泛[22-23]。

针灸“意外”或“事故”都是可以依据条件模拟成真实事件的，因此采用情景再现式的教学方法在针灸医疗安全的教学中非常实用。例如，模拟一次患者晕针的场景，模拟一次酒精滴落造成烫伤的场景，讲解或测试该如何处理和防范，都可以非常直观地让学生记住其危害、处理方法、预防方式，从而获得最佳的教学效果。

3.1.3 案例教学法：案例教学法是一种以案例为基础的教学法，案例本质上是提出一种教育的两难情境，没有特定的解决之道，而教师于教学中扮演着设计者和激励者的角色，鼓励学生积极参与讨论，不像是传统的教学方法，教师是一位很有学问的人，扮演着传授知识者角色。案例教学是一种开放式、互动式的新型教学方式。

在针灸医疗安全的教学中，案例教学法最适合用于讲授“事故”和“意外”的区别，以及判断所实施的防范措施是否得当。例如正躺在床上接受治疗的患者因为接听电话，不慎跌落床下，导致针灸针断在体内，是“事故”还是“意外”？再例如，拔罐时，因玻璃罐受热不均爆裂，碎玻璃划伤患者，是“事故”还是“意外”？针对上述情况设计一套措施，让学生来判定一下是否可能奏效。

案例教学法在当今医学教育中被认为是一种能够有效整合基础医学和临床医学的方法[24-25]。它具有很多优势,最主要的就是能唤起学生的热情和兴趣,使基础与临床科学相结合变得容易，并且还能够训练学生的临床判断力。在案例教学中，所使用的案例既不是编出来讲道理的故事，也不是写出来阐明事实的事例，而是为了达成明确的教学目的，基于一定的事实而编写的故事，其用于课堂讨论和分析之后会使学生有所收获，从而提高学生分析问题和解决问题的能力。

3.2 考核方式 针灸医疗安全的教学内容因为较为灵活，有一部分并非为固定不变的内容，因此最适合将传统的理论试卷考核和操作技能考核相结合的方式。理论考(试卷、提问)由标准答案进行判定；操作考(模拟情景、综合处理)由非标准答案进行判定。例如挑选合适的学生扮演患者，模拟就诊时的真实状况，导演出意外和事故，考察被测试的学生实际应用和灵活变通能力。这样才能真实、有效地提高教学质量，真正地做好、压实针灸医疗安全的教学。

4 讨论

自古至今，传习针灸技能均强调需在保障安全的前提下进行。但还是经常发生意外事件和医疗事故，特别在初入行的人员身上。其根本原因还是因为缺乏系统化的培训和操练，以及在日常工作中的麻痹大意。但这些问题是可以通过系统的教学与培训来解决的。因不可抗力或非人为因素导致的“意外”很难完全避免[26]，但仍然可以加强防范措施；而作为人为因素造成的“事故”，在增强风险意识、规范操作的前提下，都是可以避免的。Lao LX等[27]通过研究指出，严格、强化的安全和技术操作教育能保障、提高针灸临床的安全性。

但也有人认为：通过标准化教学和临床实践可以避免大多数不良事件的说法可能存在问题[28]，提出在解剖学、生理学、病理生理学、感染控制、病人处理等方面进行良好的教育是非常重要的；针灸医疗是一个高度多样化的实践领域，有各种各样的技术和治疗方法，针对安全问题(如安全针刺深度)对这些技术和方法的限制应标准化，而不是教学和临床实践系统本身。说明，重视操作规范的标准化也是重要的课题之一。

在目前实施的针灸“意外”“事故”防范的教育中，学生和培训对象都对教学效果感到满意，但在实际操练及运用过程中，亦发现了不少学生不足之处，如相关知识点掌握不全面、模拟临床演练次数和时间不足等，这就需要临床教师创造条件，让学生及受训对象尽可能学习到更多的防范、解决措施，接触、参与到更多的“意外”“事故”场景，这样才能使学生把相关技能掌握地更全面，在更多接近实战的场景中不断得到锻炼。

相信在教育理念不断更新，信息化、标准化不断推进的未来，中医针灸学临床教学中的安全教育将更加压紧压实，系统、牢固地把好治疗安全体系的第一关。