基于循证理论的预见性护理对脑动脉瘤患者术后认知功能及并发症发生的影响

朱晓萌

山东大学齐鲁医院神经外科，济南 250002

脑动脉瘤是指因颅内血管囊状扩张而引起血管壁变薄并最终诱发瘤体样改变的血管病变类型，其发病机制较为复杂，目前仍尚未完全明确。临床研究发现，其发生可能与遗传、创伤、动脉硬化及先天性畸形等因素有关〔1〕。脑动脉瘤患者术后并发症较多，其中瘤体破裂出血是最为严重的并发症之一，临床表现为喷射性呕吐、意识模糊及意识功能下降等颅内高压症状〔2〕。基于循证理论的预见性护理是在结合循证依据的基础上，通过对护理程度进行准确分析，预知可能存在的护理风险，为实施有效的护理对策提供相应指导〔3〕。本研究探讨了基于循证理论的预见性护理对脑动脉瘤患者术后认知功能及并发症发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2018年12月我院收治的脑动脉瘤患者126例，随机分为观察组与对照组，各63例。观察组男35例，女28例；年龄41～78岁，平均年龄(52.14±13.29)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例。对照组男37例，女26例；年龄43～81岁，平均年龄(53.72±13.51)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ型11例，Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型13例。纳入标准〔4〕：①所有脑动脉瘤患者均由颅脑磁共振(MRI)、头颅CT血管成像及全脑血管造影术(DSA)等影像学检查加以明确诊断；②所有患者入院后均行显微夹闭术或介入栓塞术进行治疗；③所有患者及家属均知情同意，签署患者知情同意书且经本院伦理委员会批准。排除标准〔5〕：①患者有精神类疾病史；②患者合并心肝肾等主要脏器病变；③患者存在严重感染；④患者有免疫系统疾病或凝血功能障碍；⑤患者有认知功能障碍不能正常交流。两组患者性别、平均年龄以及Hunt-Hess分级比较差异不明显(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者入院后采用常规护理(主要包括健康宣教、基础护理、预防感染、严格执行无菌技术操作以及限制探视等，同时密切关注患者病情变化并向患者讲解注意事项)。患者入院后会因担心手术治疗效果及治疗费用高等原因而导致不同程度的心理变化，责任护士需对患者手术方式、现病史及既往病史等进行全面了解，详尽记录患者的病例资料，因此责任护士应加强与患者的交流与沟通，增强患者战胜疾病的信心，使患者以积极的心态配合医护人员的治疗。观察组患者在对照组基础上给予基于循证理论的预见性护理，护理时间为3个月。护理措施主要包括：(1)护理小组的建立：成立由护士长及责任护士组成的基于循证理论的预见性护理小组，并由护士长担任组长，密切配合医师工作，针对患者在入院治疗过程中可能遇到的问题由小组成员进行讨论，并结合临床经验制定相应的护理方案。(2)循证支持：搜集中国知网、万方、Pubmed及Sciencdirct等数据库检索近5年有关脑动脉瘤患者术后护理的参考文献，在阅读文献资料期间结合患者的病例资料，发现脑动脉瘤患者术后认知功能普遍较低，是护理的难点，临床升华至理论，通过将理论与实践进行有效融合，为制定基于循证理论的预见性护理对策进行安全、先进、有效、科学与实用性措施进行指导。(3)认知功能护理：待患者病情稳定后，由责任护士指导患者家属采用听觉、触觉及视觉刺激等促进患者苏醒。听觉刺激主要包括给患者播放音乐或由家属与呼唤患者名字、与患者交谈等方式；触觉刺激主要包括抚触、按摩(可选择风府、肩俞、百会、曲池等穴位进行有规律按压)或擦浴患者皮肤；视觉刺激主要包括用电视画面、手电筒光线等对患者进行刺激。术后2 w可在上述方法的基础上，由家属协助患者采取辨认人和物、回忆过去、分辨方位及读文章等方式训练患者认知功能；术后3 w可在患者家属协助下帮助患者进行记忆力和计算力训练；术后4 w可在患者家属协助下训练患者解决问题能力。(4)预见性护理的循证应用：①脑血管痉挛：术后患者的血流动力学的变化异常，且术后7 d并发脑血管痉挛的高峰期，通过对患者病情进行实时监测，可有助于为患者的病情早期诊断与治疗选择最佳时机。②舒适护理：为患者创造良好的住院环境，如病房内应该保持通风、安静及采用柔和的壁灯或地灯等，防止因噪音、强光等刺激而增加患者发生脑血管痉挛的风险，保证患者睡眠质量；此外责任护士应加强护理操作的熟练程度，防止在给患者喂食喂水期间发生呛咳。③压疮：责任护士应定期协助患者进行翻身，定期更换床单、衣物，对于大小便失禁患者应注意保持会阴部与肛周干燥清洁，必要时骨突出部可采用德湿肤减压贴进行覆盖。④感染：注意患者口腔清洁，对于卧床不起无法自理的患者，责任护士应给予早晚各一次口腔护理，可有效防止患者口腔感染与改善食欲，起到促进患者康复的效果。对于留置引流管的患者，应注意引流外口高于引流内口，同时应维持导管密闭与畅通，以防导管逆行造成感染。除此之外，责任护士应严格掌握拔管适应证并每天对留置引流管的必要性进行评定，操作期间应加强手卫生、严格执行无菌操作，可有效预防颅内感染与泌尿系统感染。

1.3 观察指标与评定标准

两组患者护理前后简易精神状态评价量表(MMSE)评分及术后并发症发生情况。评定标准：护理前后患者认知功能采用MMSE量表进行评估，包括定向力(0～10分)、记忆力(0～3分)、注意力和计算力(0～5分)、回忆能力(0～3分)、语言能力(0～9分)五个维度，总共30个条目，每个条目答对与答错分别计1分、0分，总分0～30分，分值与患者认知功能呈正比，分值越高说明患者认知功能水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1两组患者MMSE评分比较(表1)。

表1 两组患者MMSE评分

2.2两组患者术后并发症比较(表2)。

表2 两组患者术后并发症[n(%)]

3 讨论

脑动脉瘤病情隐匿，发病机制较为复杂，且临床症状并不明显，因此一部分患者是在健康体检中被确诊，而另一部分患者则在发生瘤体破裂出血后才被初次诊断，瘤体破裂出血会使患者死亡风险明显增加〔6-7〕。临床研究发现，完善健康宣教与常规体检有助于提高对脑动脉瘤的诊断效能，患者病情一旦被明确诊断，应及时实施显微夹闭术或介入栓塞术进行治疗，通过阻断病变血管的血液供应而预防瘤体破裂出血〔8-9〕。文献资料报道，预见性护理可有效降低脑动脉瘤患者术后并发症发生风险〔10〕。基于循证理论的预见性护理是在结合循证依据的基础上，将临床经验升华至理论，通过将理论与实践进行有效融合，可为制定合理、有效与科学化的预见性护理方案提供理论指导，对术后并发症的发生起到提前预防作用〔11〕。

本研究结果发现，护理后观察组患者定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力评分均分别明显高于对照组，分析其原因可能是基于循证理论的预见性护理可抓住患者神经功能恢复的黄金时期，由于神经系统的可塑性，通过对运动通路上的各个神经元采用利用不同方式进行刺激，以此来调节神经元的兴奋性，有助于患者术后神经通路重建与修复，从而提高了认知功能。护理后观察组脑动脉瘤患者术后并发症发生率明显低于对照组，表明对脑动脉瘤患者给予基于循证理论的预见性护理可有效预防感染、瘤体破裂出血、压疮、颅内血栓形成及脑血管痉挛等术后并发症的发生，与相关文献报道预见性护理是预防脑血管痉挛的主要手段相一致〔12〕，可见术后并发症的早期预防与处理可有效减少术后残疾的发生与恢复神经功能，更加安全可靠。

总之，对脑动脉瘤患者给予基于循证理论的预见性护理可明显提升患者认知功能，且术后并发症发生率较低，值得推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突