应用ECMO与IABP治疗心源性休克患者的疗效与护理体会

李凤月

济宁医学院附属湖西医院，菏泽 274300

临床上，心源性休克是一种综合征，其发病机制是某些原因致使患者的大面积心肌出现缺血坏死的症状，对心脏的泵血功能造成较为严重的损伤，心输出量骤减，机体终末的器官因此出现功能障碍〔1〕。据研究发现，约4/5的心源性休克患者的诱发因素都是急性心肌梗死。心源性休克患者的病死率十分高，临床上的发生率约在85%以上，患者的生还率比较小。心源性休克患者的抢救过程比较复杂，要配备好结体外膜肺氧(ECMO)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)等机械，以便对患者进行及时的抢救，这在一定程度上可增加患者生存的可能性〔2〕。本文拟总结分析结应用ECMO与IABP治疗心源性休克患者的疗效观察及护理体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年6月在济宁医学院附属湖西医院进行治疗的PCI术后出现心源性休克患者138例，按照随机数字的方法将其均分为对照组和研究组，各69例。纳入标准〔3〕：①按照中华医学会的标准，确诊存在心源性休克的患者；②表现出明显的末梢循环供血不足(如四肢发冷等)症状的患者；③存在血流动力学障碍的患者，即患者的收缩压低于90 mmHg、舒张压不超过60 mmHg或其平均动脉压的下降幅度>30 mmHg(1 mmHg=0.33 kPa)；④尿量低于正常水平[即0.5 Me/(kg·h)]的患者；⑤对血容量进行补充无效的患者；⑥知情同意本研究的患者。排除标准〔4〕：①对IABP置管存在禁忌证的患者；②其他外界因素而导致心源性休克的患者；③存在主动脉夹层，且较为严重的患者；④处于脑出血急性期的患者。对照组男38例，女31例；年龄29～54岁，平均(37.5±3.3)岁。研究组男39例，女30例；年龄30～56岁，平均(37.0±3.4)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1对照组 患者入院治疗后，首先给予营养心肌、改善心功能及强心利尿等常规治疗。在与患者家属完成沟通后，给患者进行IABP治疗，对其冠脉供血状况进行改善。若在1 d后，患者能够明显地感觉到胸闷症状出现好转，并且血压回升，在完成术前检查2 d后，在全麻状态下，对患者进行冠状动脉旁路移植术〔5〕。完成手术后，给患者进行IABP及气管插管操作，之后，返回心外ICU，若患者的血压比较稳定，则仅让患者给血管活性药物即可。如果在完成手术后的第2天，患者的血压出现降低的症状，且达到最低标准65/35 mmHg，这时就要对患者服用调升血压的药物，并且对其血容量进行补充。患者的血压如果无法达到一个稳定的状态，乳酸的含量升高，则需给患者采取ECM0进行辅助治疗，同时对血小板进行动态监测〔6〕。在进行辅助治疗3 d后，停止ECMO治疗，在进行辅助治疗7 d后，停止IABP治疗。在第9天对患者的呼吸状况进行检查，如无呼吸困难的症状，则将气管插管拔除。在对患者进行ECMO、IABP联合治疗的同时，给予患者常规的术后护理干预。

1.2.2研究组 在对照组的基础上加强对患者的护理。①供氧护理。术后，要对患者提供足够且适宜的氧，70%氧分压为最佳状态。每班对患者进行双肺呼吸音听诊，留意患者是否存在啰音，保证患者通气顺畅；对患者术后的呼吸幅度、频率、胸廓运动进行观察，要注意患者是否发绀；对呼吸机的参数进行设置，一般在正常范围内将数值设置成最小值，潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度分别设置在8～10 ml/kg、10次/min、40%，为了避免患者出现肺萎缩，可将其呼气末正压保持在5～10 cmH2O。在对患者应用呼吸机时，要严格在无菌的条件下完成所有的操作，防止患者发生与呼吸机相关的肺炎〔7〕。②循环系统护理。完成手术后，对患者进行血流动力学的变化进行密切的观测。使循环保持在稳定的状态，维持灌注压的充足，并且在输血量、速度及输液量等方面要进行严格的控制，防止患者出现负担加重而无法承受的现象，同时，要对患者的身体状况进行观察，留意患者是否存在心功能衰竭的趋势，将患者体内的血乳酸值作为标准来对其组织灌注进行评价〔8〕。在对患者应用ECMO治疗期间，可以在满足患者机体正常生命活动所需供氧的基础上，让其心肺器官有足够的休息空间，尤其是在ECMO治疗初期。应用ECMO进行治疗时，要对患者进行血管活性药物辅助治疗，药物的给药浓度、方式要特别注意，血压也要在护理人员的观察范围内，预防患者出现血管痉挛的症状〔9〕。置管液中不存在糖的成分，因此要留心患者体内血糖的变化，在治疗前期，患者可能会出现低血糖的症状，要对其进行高糖支持，同时对其血糖水平进行检测，频率为1.5 h/次，血糖水平达到稳定状态后，减少检测频率。对患者进行血气分析，频率为3 h/次。

1.3 观察指标

1.3.1心电图观察指标〔10〕具体的内容：治疗后患者静息时心电图的T波恢复正常，原ST段出现下降的趋势，ST-T之间的变化幅度减小；有效：治疗后患者静息时心电图的T波有较大幅度的恢复，缺血性ST段有所降低，但变化的幅度有限；无效：治疗后患者的心电图不存在明显的变化或者出现恶化的现象。以显效及有效统计患者的治疗有效率。

1.3.2生活质量观察指标〔11〕采用SCL-90量表对干预后患者的生活质量进行估测，评分1～5分，得分越高表明患者该方面的症状越严重，无该症状，则该症状的评分为0，其评分内容主要包括人际关系敏感、恐怖、躯体化及焦虑等。

1.3.3对患者的危险因素进行分析，主要的危险因素包括年龄、急性肾衰竭等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者住院时间、急性肾损伤率、再发心衰率及病死率的比较

研究组住院时间、急性肾损伤率、再发心衰率及病死率均明显小于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者住院时间、急性肾损伤率、再发心衰率及病死率的比较

2.2 两组患者心电图改善状况比较

研究组心电图的改善幅度显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心电图改善状况比较〔n(%)〕

2.3 干预后两组患者生活质量的比较

干预后研究组SCL-90量表(症状自评量表)评分明显低于对照组患者，即研究组的生活质量水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预后两组患者生活质量的比较

2.4 患者风险因素的Logistic分析

临床因素的Logistic分析结果显示，年龄>60岁、IABP再置入及急性肾损伤是患者病死的重要风险因素(P<0.05)，见表4。

表4 患者风险因素的Logistic分析

3 讨论

IABP即主动脉球囊反搏通过股动脉穿刺在患者的动脉中放置特殊的导管，导管中的球囊最后会位于患者肾动脉、左锁骨下动脉两者之间，在心电图的控制下，当患者的左心室舒张时球囊会充气，提高患者的舒张压同时提升其灌注压，心肌氧供由此增加。当患者的心室收缩时球囊排气，减小心室在射血时受到的阻力，降低心脏的耗氧量，使患者体内的氧供、氧耗处于平衡的状态〔12〕。患者的心脏灌注压增压，对其本身的心力衰竭进行纠正。IABP在心源性休克中的应用最为广泛。应用IABP对心源性休克患者进行救治，能够在短时间内对患者的血流动力学进行较大幅度的改善，对患者梗死区的灌注进行有效恢复，尽量缩小患者心肌梗死的发生范围。IABP、ECMO相互配合，加上相适应的护理措施，能够较大幅度的改善患者的临床结果。此次研究表明，研究组住院时间、急性肾损伤率、再发心衰率病死率均明显低于对照组，对上述观点进行证实。但是作为一种新技术，应用IABP患者存在出现并发症的风险。有研究表明，患者可能会出现球囊破裂、栓塞等，其预后效果存在不确定性。在对患者应用IABP后，给患者进行ECMO辅助治疗，这样可以使其各个器官的血液供应得到有效补充，ECMO的辅助会使患者体内血浆乳酸值在短时间内快速地下降，用药也会逐渐缩减至安全的剂量范围内，出现病变的心脏也能得到更好的休养〔13〕。有研究指出，在应用ECMO后，患者的脱机率高达69%，其与IABP相互配合，大大提高患者的生存率。

除了对患者进行上述的护理，IABP、ECMO治疗后的护理还有其他要注意的护理事项。体位、患肢护理是比较重要的一项护理措施。在患者进行IABP、ECMO治疗的期间，让患者仰卧，对其自主活动进行限制，对患者的局部进行定时的按摩，保持患者的床单处于干净整洁的状态，应用气垫床以减少其发生压疮的概率。在对患者进行放置ECMO时，会无法避免地出现远段肢体供血，按照2 h/次的频率对患者的下肢温度、颜色、感觉、动脉及其动脉脉搏进行观察〔14〕。减少患者屈髋及屈膝的次数，避免其体内球囊管因此出现打折，注意约束患者达到保护的目的，以免管道发生移位。术后的特殊护理，使得患者的恢复能够有效进行，此次研究表明，研究组心电图的改善幅度显著大于对照组，证明术后的进行相对应的护理是有效的。在完成ECMO管的拔除后，注意患者此前插管位置的弯曲度不能大于35°，保证其肢体功能正常，同时要对其拔除点进行包扎，弹力绷带的松紧度要适中。要注意对患者进行踝泵训练，减少其下肢出现深静脉血栓的概率。

引流管的护理也是十分关键的一项护理干预方法。部分患者在手术后的出血量会比较多，在给其使用止血药物后，需要对引流管进行挤压，促进管内血液的流动，减少其内部血凝块带来的影响，保证引流管的通畅〔15〕。对于心包引流管，在完成手术后的前8 h内，要按照15～30 min/次的频率对其进行按压，随后是按照30～60 min/次的频率进行按压，术后1 d，按照1～2 h/次的频率进行按压。引流管的护理，能够减少疾病对患者的致残率，从而提升患者的生活质量。研究结果，干预后研究组SCL-90量表(症状自评量表)评分明显低于对照组患者，即研究组的生活质量水平显著高于对照组，可以给出证明。护理人员要将引流液的物理性质(主要包括颜色、温度以及量)考虑在内。若引流液的颜色为鲜红色或者是引流管的温度较高，则需警惕患者是否为动脉出血，立即对治疗人员进行统治，准备对患者进行二次开胸；如果引流液的量突然出现增多，减少的状况，且按压引流管无明显的作用，患者可能出现了急性心包填塞，马上通知医疗人员对患者进行紧急处理。

对患者进行术后心理护理同样必不可少。由于心源性休克存在病情反复、多次手术的可能，患者每次处于濒死的感觉会使其心情紧张，出现焦虑不安的状况，加上陌生的环境，加剧患者内心的恐惧，极有可能出现术后抑郁的情况。这不仅使患者在心理上遭受折磨，还会影响其术后的恢复工作，护理人员要与患者进行有效沟通，了解患者内心的想法，给出针对性的护理措施，抚慰患者的心灵。

综上所述，在对心源性休克患者应用ECMO、IABP联合进行治疗，并且在此治疗的基础上加强护理措施，能够大幅度改善患者的临床效果，提升患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突