动脉内瘘手术后血液透析患者使用针对性联动结合在线护理质量评估系统对提升护理质量的效果

王庆华 李春杏 方健翠

台山市中医院，江门 529200

血液透析是慢性肾衰竭患者进入终末期维持生命的主要治疗手段，动静脉内瘘是透析患者赖以生存的永久性血管通路〔1〕。透析治疗期间内瘘通畅情况对患者的治疗效果、生存时间有直接影响。临床反复穿刺是引起动静脉内瘘狭窄、硬化的主要原因，可引发感染、血栓、血肿等多种严重并发症〔2〕。据统计，自体动静脉内瘘2年内通畅率不足70%，4年内通畅率不足50%〔3〕。故透析患者血管通路的维护已成为临床医学研究重点课题之一，对于动静脉内瘘手术后血液透析患者来说积极实施针对性护理干预极为关键〔4〕。本研究选取台山市中医院2017年4月至2019年4月收治的158例动脉内瘘手术后血液透析患者进行对照研究分别给予常规护理和针对性联动结合在线护理质量评估系统护理，探讨对护理质量的影响，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取台山市中医院2017年4月至2019年4月收治的158例动脉内瘘手术后血液透析患者为研究对象，随机均分为两组，常规护理组和改进护理组各79例。所有患者每周血液透析2～3次，每次约4 h。分析一般资料：常规组男44例、女35，年龄30～72岁，平均(47.6±7.2)岁，病程1个月～3年，平均(1.1±0.8)年，慢性肾炎37例、糖尿病肾病26例、多囊肾16例，上臂内瘘12例、前臂内瘘67例；改进组男47例、女32，年龄28～75岁，平均(48.1±7.5)岁，病程1个月～3.2年，平均(1.3±0.7)年，慢性肾炎39例、糖尿病肾病25例、多囊肾15例，上臂内瘘14例、前臂内瘘65例。两组患者性别、年龄、病程方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究征得患者及其家属书面同意，并由伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1常规护理组 行对应的传统日常护理。内容包括：密切监控患者透析期间基本生命体征和指标变化；严格遵循无菌原则实施治疗、护理操作；护理人员及时解答患者及其家属对治疗产生的疑虑；给予患者日常饮食、行为等生活指导，详细告知内瘘及透析相关注意事项。

1.2.2改进护理组 在常规组基础上应用针对性联动结合在线护理质量评估系统。具体措施：(1)针对性联动护理。①成立护理小组，成员包括主治医师、责任护士、护士长及心理辅导员，通过会议讨论总结动脉内瘘术后血液透析患者存在的危险因素，并实施“三针对两联合”护理；②针对血液透析设备存在的故障、断电、管路老化等风险，科室应建立双回路供电系统，加强线路安全检查；护理人员每次透析前全面检查设备器械电量、管道；设备使用前后消毒处理，确保治疗安全性；对操作人员进行透析机操作培训；③针对插管或拔管过程中存在的失血、凝血、血肿等不良事件，需加强关注和改进，治疗时查看管路连接情况；严格按照操作手册使用设备；严防空气进入并配合抗凝剂透析，确保透析血流量以防发生凝血；告知患者透析时避免过度运动，治疗期间密切观察患者穿刺位置皮肤变化；④针对透析相关并发症风险加强管理，监测透析时患者血压和血糖变化，如出现降低立即处理；观察并询问患者是否有头晕、头痛症状，必要时给予葡萄糖，嘱静卧休养，起身避免过猛；另加强消毒管理，选用一次性穿刺针头和导流管防止感染；提高护士穿刺技术，避免多次穿刺加大内瘘狭窄风险；⑤医护人员联合患者家属给予患者充分的心理疏导和支持，由心理辅导员评估患者情绪和心理状态，深入交流了解患者诉求；采用适当方法向患者灌输身心健康理念；与患者家属沟通，使其了解患者病情进展程度，给予陪伴和关怀，从言语和行为上鼓励患者。(2)在线护理质量评估系统。借助在线护理平台及时收集患者透析血流量、既往病史、内瘘并发症等信息，了解护理风险和具体落实情况，血流量150 ml/min以上说明血液透析合格，若患者伴有原发性糖尿病、低血压、年龄超过65岁、对内瘘使用知晓情况差、压迫止血超过30 min、发生血肿等都容易导致内瘘失去功效，评估患者健康宣教知识掌握情况，据此进一步调整护理方案。

1.3 效果评价

临床指标：两组患者平均尿素清除指数(KT/V)、尿素清除率(UCL)、动脉内瘘使用时间、并发症发生率、生存质量评分、护理满意度评分；经济指标：分别统计两组患者住院期间治疗费用。并发症包括感染、低血压、低血糖、内瘘狭窄、血栓形成、肿胀手综合征等；生存质量采用SF-36量表评估〔5〕，涉及患者躯体健康、心理功能、社会职能和物质状态四个方面，5级评分法，评分越高说明生存质量越高；护理满意度采用该院自拟问卷调查〔6〕，鼓励患者在护士指导下自行填写，填写困难者可口述由护士或家属代填，包括对护理的服务态度、穿刺技术、宣教主动性、教育内容、内瘘关注度以及给予帮助及时性等内容，每项20分，总分120分，评分越高表示对此项内容满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床指标及经济指标比较分析

改进护理组患者尿素清除指数与尿素清除率平均值明显高于常规护理组，动脉内瘘使用时间较常规护理组延长，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。常规护理组患者住院期间平均治疗费用远远高于改进护理组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标及经济指标比较分析

2.2 两组患者相关并发症发生情况比较分析

改进护理组中患者各类并发症总发生率显著低于常规护理组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者相关并发症发生情况比较分析〔n(%)〕

2.3 两组患者护理干预后生存质量比较分析

改进护理组患者在躯体健康、心理功能、社会职能和物质状态方面评分均高于常规护理组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理干预后生存质量比较分析

2.4 两组患者对护理满意程度评价比较分析

两组患者对护理服务态度满意情况最高，对护士给予帮助及时性满意度最低；改进护理组患者对针对性联动结合在线护理质量评估系统护理模式满意率普遍高于常规护理组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者对护理满意程度评价比较分析

3 讨论

随着现代医疗技术的不断发展以及人们健康理念和需求的变化，临床医学模式逐渐发生转变，对护理人员和整体护理质量均提出更高要求，尤其是医院专科的护理质量受到广泛关注〔7〕。目前，维持性血液透析是慢性肾衰竭患者常用的支持治疗方式之一，透析患者通常需要建立永久性血管通路，即动静脉内瘘，以避免透析治疗反复穿刺〔8-10〕。实施动静脉内瘘手术后血液透析患者发生感染、低血压、低血糖、血栓、内瘘狭窄风险显著升高，对其生存质量及生命安全都构成较大威胁。故血液透析患者治疗期间采取全面有效的护理干预措施具有必要性。传统的护理模式较为局限，针对性和全面性有所欠缺。

研究中改进护理组患者在护理中应用针对性联动结合在线护理质量评估系统，其中针对性联动即体现了透析护理的针对性和全面性〔11-13〕。由经验丰富的专业医护人员成立护理小组，结合患者实际病情与生活习惯分析透析治疗潜在风险，“三针对”包括透析设备风险、凝血反应风险及并发症风险。改进措施强调科室全面检查电路和设备管路，使用前后保证透析机电量充足，同时注意设备消毒和正规操作，可有效避免透析机中途断电、故障等意外事件，防治因设备不洁引起患者感染。动脉内瘘透析患者存在较高的凝血、血肿风险，与护理操作规范性密切相关，反复穿刺可加大对患者的创伤，还会引起内瘘狭窄，因此需对临床护士穿刺技术、护理水平加强培训和提升，提高一次穿刺成功率。针对动脉内瘘透析治疗相关并发症风险进行管理，主要为预防院内感染、血压血糖降低、血栓、肿胀手等并发症，如患者出现头晕、头痛等症状当第一时间予以处理，适当补充血糖维持生命体征，选用一次性穿刺针头及导管等器械并严格按照无菌操作要求执行穿刺能有效避免感染。“两联合”指的是医务人员与患者家属联合，给予患者心理支持和鼓励。护理人员向患者及其家属普及疾病相关知识和血透护理注意事项，能够提高其认知，正确面对治疗，从而产生信任积极配合治疗护理；心理辅导员评估患者治疗期间心理变化情况，采取措施及时疏导其消极情绪，有助于提高治疗效果；告知患者家属心理情绪对治疗的影响，充分关怀、陪伴患者，能够满足患者心理需求，进而改善焦虑抑郁，提高生存质量。

在线护理质量评估系统的应用主要目的在于及时了解护理工作落实情况和质量〔14-15〕，以透析血流量、并发症风险因素和健康教育效果作为评估内容，能够帮助护士掌握患者透析有效率，制定个性化并发症预防护理方案，同时根据患者对宣教内容掌握程度进行重点教育。从护理中发现问题，总结经验，对持续改进护理质量具有积极促进作用。该评估工作贯穿于整个护理过程，基本原则即以患者为中心，强调护理人员服务主动性，本着为患者负责的态度执行全面的护理操作。针对性联动结合在线护理质量评估系统的模式既加强了基础护理，确保了患者生命安全，又融入了健康教育和心理干预，对患者身心健康均有重要意义。本研究中改进护理组患者平均尿素清除率和清除指数均高于常规护理组，表明透析治疗有效率得以提高；而内瘘使用时间长于常规护理组，可以说明患者动脉内瘘护理效果良好，患者本身对内瘘自护能力也有所增强；改进护理组治疗费用较常规组明显减少，提示该护理方式有助于节省治疗成本。两组患者相关并发症发生率、生存质量差异较大，改进护理组情况优于常规护理组，说明该护理方式对并发症预防和提高患者生存质量效果显著。收集患者对护理满意度主观评价，改进护理组对服务态度、穿刺技术、宣教主动性、宣教内容、内瘘关注度、护士帮助及时性满意评分明显高于常规护理组，可见患者接受度和认可度更高。

综上所述，针对性联动结合在线护理质量评估系统在动脉内瘘手术后血液透析患者临床护理中应用效果显著，可有效提高透析效率、延长内瘘使用时间、节省治疗费用、改善患者生存质量，同时减少相关并发症的发生，临床护理质量明显提升，患者对该护理模式满意度较高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突