抑郁症状在老年糖尿病患者衰弱与认知功能之间的中介作用

2021-06-09王爽祝筠

国际护理学杂志 2021年6期

王爽祝筠

1山东大学附属省立医院党委办公室，济南 250021；2山东大学护理学院，济南 250012

糖尿病是一种以血液中葡萄糖水平增高为特征的慢性代谢性疾病。目前，我国糖尿病患者约为1.144亿，其中2型糖尿病约占90.0%〔1〕。研究证实，2型糖尿病会加速脑老化进程，引起人类大脑及认知功能退化〔2〕，为认知功能障碍的危险因素，其发生认知功能障碍的危险系数是正常人群的1.5～2.5倍〔3〕。衰弱是老年个体由于多个系统的生理改变导致的机体储备下降，对应激源抵御能力减弱的综合征〔4〕，在糖尿病患者中发生率约为32.0%～48.0%〔5〕，可预测认知功能下降〔6〕。有研究指出，情绪障碍等心理因素可能是衰弱与认知功能相互联系的中间变量〔7〕。抑郁是一种复杂的情绪障碍，存在抑郁症状的老年糖尿病患者学习能力、执行功能衰退，认知能力急剧下降〔8〕。本研究旨在探讨老年糖尿病患者衰弱、抑郁症状、认知功能间的关系，并分析抑郁症状在其中的作用，以期为提高老年糖尿病患者的认知功能提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年12月至2019年3月，采用方便抽样法选取内分泌科2型糖尿病住院264例患者为研究对象。纳入标准：①符合WHO 1999年糖尿病诊断标准〔9〕，②年龄≥60周岁，③意识清晰，语言沟通能力良好，④对诊断知情并自愿参与本研究。排除标准：①诊断为阿尔茨海默病的患者，②有精神病史者，③有引起认知功能下降的既往病史如头颅外伤、颅内肿瘤等，④无法完成调查所需要的身体功能测试。

1.2 研究方法

1.2.1测量工具 ①一般资料调查表：包括年龄、性别等社会人口学资料和病程、并发症等疾病相关资料。②蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：该量表Nasreddine等〔9〕于2004年编制，中文版于2006年由王炜等〔10〕引进并翻译修订，包括视空间与执行能力、命名、注意力、语言、抽象、记忆及延迟回忆、定向力7个领域，总分范围为0～30分，得分越高，表明认知功能越好。得分≥26分证明认知功能正常，<26分证明存在认知功能障碍。若患者受教育年限≤12，则总分加1分。该量表内在一致性检测α系数为0.83。③衰弱表型(FP)：FP由Freid等〔3〕基于“衰弱循环”理论提出，为A级证据推荐的老年人衰弱衡量标准〔11〕。包括不明原因的体重减轻、自诉疲乏、步行速度缓慢、握力弱和体力活动少5个表型，总分0～5分，得分越高，衰弱越严重。得分≥3分时，患者被描述为衰弱。得分为1～2分时，患者处于衰弱前期〔12〕。本研究中，体力活动的测量与原版工具不同，选用国际体力活动问卷-短卷〔13〕，该问卷的信效度已得到检验且被广泛使用。④简版老年抑郁量表(GDS-15)：该量表总分0～15分，得分越高，抑郁程度越严重。得分≥8分证明存在抑郁症状。该量表的内部一致性检测α系数为0.793。

1.2.2资料收集方法

在取得患者同意后进行资料收集。研究者采用统一的指导语，通过一对一询问法评估患者的社会人口学资料、认知功能、衰弱、抑郁状况，最后由病例补充获得疾病相关资料。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般资料情况分析

研究对象中男129例(48.9%)，女135例(51.1%)；平均年龄(67.93±6.34)岁，最大年龄为88岁；文化程度：小学及以下76例(28.8%)，初中65例(24.6%)，高中52例(19.7%)，大专及以上71例(26.9%)；婚姻状况：已婚231例(87.5%)，离异或丧偶者33例(12.5%)；糖尿病病程：≥10年188例(71.2%)，<10年76例(28.8%)；有并发症者185例(70.1%)；合并其他慢性疾病者204例(77.3%)。

2.2 老年糖尿病患者认知功能、衰弱、抑郁症状状况分析

研究对象认知功能总分为15.0～30.0分，平均(23.00±4.26)分，认知功能障碍的患者148例(56.1%)；衰弱得分为0～5.0分，平均(1.89±1.41)分，衰弱患者108例(40.9%)；抑郁症状得分为0～15.0分，平均(5.47±3.80)分，抑郁症状的患者95例(36.0%)。

2.3 老年糖尿病患者认知功能、衰弱、抑郁症状得分相关分析

认知功能与衰弱、抑郁症状呈显著负相关(r=-0.430，r=-0.398，P<0.001)；衰弱与抑郁症状呈显著正相关(r=0.497，P<0.001)。

2.4抑郁症状在老年糖尿病患者衰弱与认知功能间的中介作用

本研究以认知功能为因变量，衰弱为自变量，抑郁症状为中介变量进行模型构建，采用最大似然法对模型的拟合指数进行估计，拟合指数均符合要求，拟合度良好。见图1。衰弱除了直接影响认知功能外，还可以通过抑郁的中介作用间接影响认知功能。抑郁症状在衰弱对认知功能的影响中起部分中介作用，其中介效应占总效应的29.9%。经Bootstrap检验可得衰弱对认知功能的直接效应和间接效应的95%置信区间均未包含0，且Z值均>1.96，验证了抑郁症状在衰弱与认知功能间的中介作用，表明中介模型成立，见表1。

表1 抑郁症状的中介效应检验结果

图1 衰弱、抑郁症状、认知功能关系模型

3 讨论

3.1 老年糖尿病患者认知功能、衰弱、抑郁症状现状分析

本研究结果显示，老年糖尿病患者认知功能总分为(23.00±4.26)分，认知功能障碍的发生率为56.1%，与宫娟〔13〕的研究结果基本一致。本研究结果低于公冶慧娟等〔14〕使用相同测量工具对社区老年人认知功能的调查(27.28±1.30)分。可能是因为糖尿病患者血糖水平持续较高，血管弹性降低，脑部血流量减少，导致脑部结构和功能被破坏。同时持续的慢性高血糖带来的神经元细胞损伤、低血糖、胰岛素缺乏与抵抗会加剧患者的认知功能障碍。有证据表明，与非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者在处理速度、情景记忆、注意力控制、工作记忆和解决问题方面存在缺陷〔15,16〕。老年糖尿病患者衰弱的发生率为40.9%，与Perkisas等〔4〕的研究结果一致。本研究抑郁症状的患者占36.0%，与张炜〔17〕的研究结果大致相同，表明糖尿病患者的衰弱、心理状况有待改善。

3.2 衰弱与抑郁症状对认知功能的直接预测作用

在老年糖尿病患者中，衰弱与认知功能呈负相关。可能是因为患者身体衰弱，生理储备减少，体重明显减轻，这可能导致血糖水平正常，并导致糖尿病的过度消耗，从而增加患低血糖的风险〔18-20〕。而持续的葡萄糖供应是大脑保持认知功能主要的能量来源，长期或严重的低血糖可能导致永久性的神经元损伤〔21〕。且衰弱与认知功能障碍存在共同的发生机制，如炎性反应〔22-23〕、相关激素水平失衡〔24-25〕等。情绪也可影响认知功能，抑郁情绪常使老年人的精神活动受到限制，缺乏计划与目标，往往会表现出精神迟滞、兴趣减退、思维联想困难、执行功能降低、注意力及处理速度下降，且存在抑郁症状的糖尿病患者通过生理变化和行为变化增加了高血糖的风险，进一步导致患者的认知能力下降。

3.3 抑郁症状在老年糖尿病患者衰弱与认知功能间的中介作用

衰弱可负向预测认知功能，还可以通过抑郁症状对认知功能起间接的预测作用，表明抑郁症状为衰弱与认知功能间重要的中介变量。衰弱是一种受疼痛、活动和平衡问题、虚弱、耐力差等多因素影响的老年综合征。衰弱的老年人可自我感知到身体由完全自理到完全不能自理的转变过程，若反应不良会产生抑郁〔25〕。而存在抑郁症状的患者与心态乐观的患者相比精神活动减少，心理压力更大，更不能适应衰弱带来的身体机能的变化，从而导致患者血糖紊乱，认知功能下降。因此，医护人员不仅可以通过制定运动计划，实施多组分功能训练，改善机体的平衡能力，延缓机体的衰弱来提高老年糖尿病患者的认知功能，还可以成立心理护理小组，定期对患者的心理状况进行疏导，对存在抑郁症状的患者及时治疗，从而提高患者的认知功能。