以镇静为目标导向的护理干预在儿童支气管镜 肺泡灌洗术中的应用

谌朝辉

深圳市人民医院儿内科 518040

支气管镜肺泡灌洗术呼吸系统疾病的常用方法，是指在局麻下将支气管镜经鼻或口置入下呼吸道，支气管经过声门进入气管至支气管及远端，从而探查支气管及病变情况，并根据探查结果选取相应的治疗措施〔1〕。具有无创、安全等优势，可保证通气道顺畅，改善肺部炎症，其作为一种侵入性检查手段，术中会导致患儿出现反抗、躁动等表现，导致手术不能顺利进行，且进行支气管镜肺泡灌洗术治疗的均为重症监护室收治患者，由于该类患儿呼吸功能衰竭并存在肺部感染，故在进行手术同时实时针对性的护理干预具有非常重要意义〔2-3〕。相关研究表明，以镇静为目标护理干预可避免支气管镜肺泡灌洗术对患儿造成的应激反应，并降低并发症发生率〔3〕。本文拟探讨以镇静为目标导向的护理干预在儿童支气管镜肺泡灌洗术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月至2019年6月深圳市人民医院行支气管镜肺泡灌洗术的200例患儿作为研究对象。纳入标准：①均行支气管镜肺泡灌洗术治疗，②年龄1～13岁，③患儿家长知情同意。排除标准：①实质性脏器严重功能不全者，②严重血流动力学不稳定者。经医学伦理委员会批准，将入组患者按入院单双顺序分为对照组和观察组，每组100例。对照组男53例，女47例；年龄1～13岁，平均(7.22±1.34)岁。观察组男15例，女25例；年龄2～13岁，平均(6.87±1.32)岁。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规干预，主要包括日常护理、健康宣教、心理干预及不良反应应对等。观察组给予镇静为目标导向的护理干预：①成立镇静管理小组，组员包科主任、护士长、医生各1名，责任护士2名，分批进行流程操作、镇静镇痛评估方法、药物相关知识及不良反应应对等内容进行培训，然后进行考核，以确保每个成员掌握以镇静为目标导向的护理内容。②心理护理：因患儿及家长对支气管镜缺乏了解，会导致患儿及家长产生恐惧、紧张等不良反应，护理人员引导患儿及家长观看示范操作录像，用通俗语言向患儿及家长讲解检查、操作方法及可能出现不适及应对措施，使患儿掌握支气管镜肺泡灌洗术配合技巧，学会运用简单肢体语言表达术中反应，同时介绍成功案例，以消除其不良心理。③术前护理：定期采用紫外线对监察室进行消毒，每天按时通风，保持气体流通，备好术前用品，并告知患儿及家属术前6 h禁食水，术前30 min进行镇静、镇痛，可给予利多卡因雾化吸入，静脉泵入咪达唑仑及芬太尼等，监测生命体征，保证血氧饱和度>95%，对于<95%可提高吸氧浓度；并准备37℃生理盐水留取标本，生理盐水：250 ml+盐酸氨溴索25 ml+布地奈德5 ml(体重>10 kg者加10 ml)。④支气管镜进入护理：患者取仰卧位，垫软枕于颈肩部，将头部略向后仰，全身放松，术中不适要做手势，调整患儿调整呼吸，以提高配合度，并观察患儿面色和血氧饱和度变化，同时术中鼓励患儿，当支气管镜进入时嘱咐患儿深呼吸，进入气道后会出现不同程度的窒息感，此时护理人员安慰患儿，并嘱咐其不要摇头。⑤灌洗时护理：支气管镜到达病变部位后配合医生留取分泌物行相关检查，快速注入灌洗液后停留2～3 min后吸净灌洗液，并鼓励患者有意咳嗽，通过振动排出深部分泌物，若出现咳嗽、胸闷应及时吸引，然后注入2%利多卡因2～5 ml，平静后再行灌洗。当患儿出现躁动时提示麻药已失效，应嘱咐患儿不要说话以免损伤声带，并遵医嘱再次给药，根据患者具体情况确定灌洗次数。灌洗完毕拔管前缓慢注入药液10 ml保留在病变位置，嘱患者取侧卧位休息30 min。⑥镇静干预：分析支气管镜肺泡灌洗术过程，根据Ramsay镇静评分标准制定肺泡灌洗术各阶段镇静目标，设定支气管镜肺泡灌洗术前(T2)Ramsay镇静评分为4分，在医生进行治疗操作时护理人员协助患儿头部后仰取合适弧度，医生将纤维支气管镜沿咽后壁进入患儿喉部，并在会咽下向前插入；在声门张开时将纤维支气管镜送入气管(T3)。嘱咐患儿深吸气张开声门，支气管镜进入气管后根据分泌物和痰栓部位实施灌洗，护理人员将生理盐水注入呼吸道后采用负压吸出痰液(T4)，可对患儿造成强烈刺激，可设定T3、T4目标镇静评分为5分，以使纤维支气管进入声门，并到达分泌物和痰栓处进行灌洗。肺泡灌洗术前2～3次采用生理盐水进行冲洗，收集标本后用含盐酸氨溴索和布地奈德进行肺泡灌洗、抽吸，至灌洗液澄清肺泡灌洗术结束(T5)。镇静程度较之前减轻后设定目标性镇静评分为4分，保证自主排痰能力。同时在操作前及操作中护理人员通过轻叩患儿眉间观察及反应情况评估镇静效果，并调整镇静药物剂量。⑦术后护理：拔管后询问患儿有无不适，并帮助其清理口腔鼻腔分泌物，嘱咐患儿家长术后2 h内禁食禁水，以免咽喉部局麻作用引起的误吸等不良反应，术后帮助患儿取侧卧位，以促进痰液排出，尽量避免拍背以免出血加重。并告知患儿家长术后会有鼻、咽、喉等不适属于正常反应，多休息即可恢复。

1.3 观察指标

①均于干预前后进行评估。Ramsay镇静评分标准〔4〕：烦躁不安=1分，清醒、安静合作=2分，嗜睡、对指令反应敏捷=3分，潜睡眠状态，可迅速唤醒=4分，入睡，对呼叫反应迟钝=5分，深睡，对呼叫无反应=6分；②两组血气指标比较采两组患儿桡动脉血，进行血气分析，检测血氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、血氧饱和度(SpO2)水平。③观察并记录两组呼吸机使用时间、住院时间、心率(HR)及并发症发生率。④满意度判定以本院设计的满意度调查问卷为依据，包括服务态度评分、服务内容评分、人员素质评分共3个维度，采用5级评分法，从非常满意、满意、基本满意、一般、不满意分别计5～1分，得分越高说明患者满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者Ramsay镇静评分比较

两组T1时Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T2、T3、T4、T5时Ramsay镇静评分均显著高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者Ramsay镇静评分比较(分，

2.2 两组患者干预前后血气分析指标比较

干预前，两组PaCO2、SaO2、PaO2、HR比较差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后，观察组PaCO2、心率均低于对照组，SaO2、PaO2高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血气分析指标比较

2.3 两组患者呼吸机使用时间和住院时间比较

干预后，观察组呼吸机使用时间和住院时间均短于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患有呼吸机使用时间和住院时间比较

2.4 两组患者干预后并发症发生率比较

干预后，观察组并发症发生率为3.00%显著低于对照组的15.00%(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

2.5 两组干预后患者满意度比较

干预后，观察组服务态度评分、服务内容评分、人员素质评分及总分均显著高于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 两组干预后患者满意度比较(分，

3 讨论

支气管镜肺泡灌洗术目前已广泛用于诊断及治疗小儿肺部疾病中，具有操作简单、安全可靠及创伤小等优势〔5〕。常规在行支气管镜肺泡灌洗术时应用镇静，但通常由于镇静深度不足患儿处于反应敏捷状态，术中可出现反抗、躁动等表现，从而不利于手术顺利进行〔6〕。同时由于患儿各项身体功能和心理素质处于不成熟阶段，在治疗中极易因各种因素而影响治疗效果。故在治疗同时实施护理干预具有重要意义〔7〕。

本研究应用以镇静为目标导向的护理干预，评估患儿镇静效果并调节药物剂量，维持镇静深度目标值，以达到理想镇静效果，并提高配合度，从而降低应激反应，提高治疗效果〔8〕。相关研究表明，目标性镇静护理能够提高行床旁肺泡灌洗术治疗的重症肺炎患儿镇静评分〔9〕。而本研究结果显示，干预后观察组T2、T3、T4、T5时Ramsay镇静评分均显著高于对照组，提示以镇静为目标导向的护理干预可提高儿童支气管镜肺泡灌洗术中镇静，考虑其原因可能与镇静为目标导向的护理干预中通过分析支气管镜肺泡灌洗术过程，根据Ramsay镇静评分标准制定肺泡灌洗术各阶段镇静目标，设定T2Ramsay镇静评分为4分，协助患儿头部后仰取合适弧度，在声门张开时将纤维支气管镜送入气管(T3)。嘱咐患儿深吸气张开声门，支气管镜进入气管后根据分泌物和痰栓部位实施灌洗，将生理盐水注入呼吸道后采用负压吸出痰液(T4)，可对患儿造成强烈刺激，可设定T3、T4目标镇静评分为5分，以使纤维支气管进入声门，并到达分泌物和痰栓处进行灌洗，从而提高镇静目的〔10-11〕。本研究结果表明，干预后观察组PaCO2、心率均低于对照组，SaO2、PaO2高于对照组，同时平丽等研究表明，以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案能够改善机械通气重症患者血气指标〔12〕。说明以镇静为目标导向的护理干预中密切关注患儿血气指标并及时给予处理有利于患者血气恢复；另外干预后观察组呼吸机使用时间和住院时间短于对照组，提示以镇静为目标导向的护理干预中成立镇静管理小组，使护理更具有针对性，并进行心理护理，提高患儿及家属认知水平，进而提高配合度，同时进行灌洗及术后护理，以促进患儿预后，缩短呼吸机使用时间和住院时间。干预后观察组并发症发生率显著低于对照组，这与以镇静为目标导向的护理干预中术前监测生命体征，保证血氧饱和度，支气管镜进入气道后安慰患儿，并嘱咐其不要摇头；术中评估镇静效果，并调整镇静药物剂量，术后询问患儿有无不适，并帮助其清理口腔鼻腔分泌物，进行饮食干预等有关〔13-14〕。另外结果显示，干预后，观察组患儿家长服务态度评分、服务内容评分、人员素质评分及总分均显著高于对照组，提示以镇静为目标导向的护理干预可提高患儿家长满意度，进而提高护理质量。

综上所述，以镇静为目标导向的护理干预在儿童支气管镜肺泡灌洗术中的应用效果显著，可改善患儿镇静程度，改善血气指标，降低并发症发生率，提高患儿家长满意度。

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