预见性护理干预对ICU高血压性脑出血患者 肺部感染及恢复效果的影响

梁凯玲 李冬芬 姚砚灿 陆志英 何秀玲 罗凤珍 张靖雅 石志琼

1佛山市南海区第四人民医院重症监护室 528211；2佛山市南海区第四人民医院急诊科 528211

高血压性脑出血(Hypertensive Cerebral Hemorrhage,HICH)是一种以脑底小动脉发生病理改变，使得血管壁强度变弱、形成小动脉瘤，在患者情绪激动、高强度工作压力等情况下导致血压急剧上升，患者出现血管破裂引发脑出血。数据显示，50～70岁的中老年人为HICH的集中发病人群，而机体抵抗能力又与年龄有着密切关系〔1〕。国内外研究显示，处于急性期的HICH肺部感染的发生率明显较高，这在一定程度上不利于HIC患者的预后，如诊疗护理不及时，将会增加并发多脏器衰竭的风险，增加致死率、致残率〔2-3〕。因此，如何通过有效的措施降低HICH患者肺部感染的发生率、提高恢复效果是目前临床亟待解决的问题。传统护理模式较为被动、片面化，在预防肺部感染方面效果不佳，因此有部分学者提议采用预见性护理。本研究将预见性护理运用于ICU高血压性脑出血患者的干预中，并取理想效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年2月至2019年2月于佛山市南海区第四人民医院ICU接受治疗且符合纳入要求的HICH患者280例纳入研究。研究遵循护理伦理学原则，提交至伦理委员会审核并批准实施。纳入标准：①参照中华医学会神经病学分会2014年制定的“中国脑出血诊治指南”〔4〕中相关诊疗标准，借助头颅CT、MRI等影像学检查确诊者；②既往存在高血压病史；③无精神疾病病史，理解、表达、认知能力不存在障碍者；④出血量达10～45 ml者；⑤入组对象或家属知情研究，同意参与并签署同意书。排除标准：①同时存在其他脏器、系统严重功能障碍者，②病例资料不完整者，③入住该科室前获得的肺部感染，④同期参与其他临床研究项目者。按入院时间将患者分为两组，对照组(2018年2～8月)140例，观察组140例(2018年8月至2019年2月)。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 予以该组患者调整血压、控制出血、脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养支持等常规治疗，同时提供常规护理，主要涉及病情观察、健康教育、一般护理、心理护理、用药饮食指导等，具体措施如下：①一般护理：保持床单位的清洁干燥；保持口腔、会阴部卫生；慎用热水袋；采取平卧头侧位或者侧卧位，头痛剧烈者遵医嘱给予镇静镇痛药缓解；协助患者完成各项辅助检查。②饮食、运动指导：补充充足水分，予高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅，急性期要求绝对卧床。③病情观察：密切监测生命体征、意识状况、SpO2、瞳孔变化，注意患者是否出现呕吐，记录呕吐物颜色、量、性状，尽早识别脑疝、消化道出血等并发症，发现异常及时通知医生并配合处理。④心理护理：若患者清醒，应多与其交流，了解其心理状态，及时疏散负性情绪；尽量满足患者合理的身心需求，建立和谐护患关系，提升其治疗护理依从性。

1.2.2观察组 该组患者不仅应用常规治疗护理，同时运用预见性护理进行干预，具体内容如下。(1)组建专项管理团队：组建一个多个科室医护工作者共同协作的团队，包括急诊科、检验科、影像科、神经外科、神经内科、手术室、ICU，团队的每一位成员均参与肺部感染相关知识的培训，并经考核合格，通过这一方式加强护理工作者对患者的高度责任感与使命感，规范其自身护理行为。(2)预见性护理计划单：由科室护士长、高年资护士根据科室工作流程、护理质量要求制定预见性护理记录表，要求各班护士对照记录表内容开展护理工作，相应项目完成后在对应栏打钩并签名、记录时间，未完成项在对应栏注明原因。专项小组根据计划实施情况组织组员分析、讨论，及时修改记录表中不合理的内容，2 w/次。(3)严格无菌操作：要求科室医护人员进行侵入性诊疗性操作时严格执行无菌操作，遵守《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》中相关标准。同时，严格把控侵入性操作物品的质量关，该院感染科工作人员定期检查，病原菌的检查工作要求及时、符合标准。(4)落实手卫生：加强ICU医护工作者手卫生培训。将七步洗手法、勤洗手贴士粘贴于洗手池显眼处，提醒医护人员正确、按要求做好手卫生。对新入职护士，在岗前培训时着重强调手卫生的重要性，向其展示因手卫生未严格执行造成交叉感染增加肺部感染发生率的典型案例，在入职之初即强化其规范手卫生的认知，帮助其在今后的工作中培养良好的洗手习惯。(5)肺部感染的预防：保持患者呼吸道通畅，对呼吸道阻塞问题做到早评估、早预防、尽早发现、及时处理，以防误吸。①早评估：评估患者是否有诱发误吸的因素，例如应用鼻胃管行肠道营养支持者导管移位、脱出，鼻饲营养后立即采取平卧位；长时间昏迷、卧床或呕吐发生肺部感染风险；使用呼吸机者呼吸机相关肺炎的发生风险；又或者手术治疗患者在麻醉、手术应激反应下发生呕吐的风险。②早预防：若患者意识清醒，护士指导其有效咳嗽，若为昏迷患者，护士应定时为其翻身叩背；在鼻饲营养前要求回抽胃液，控制鼻饲饮食速度，鼻饲过程、鼻饲操作后均抬高床头30°～45°，保持半卧姿势至少30 min，预防食物反流。若发现患者有发热、中性粒细胞计数增加等感染征象，即行标本采集、药敏试验、细菌培养，遵医嘱合理应用抗生素。③早发现：密切关注病情变化，注意患者呼吸道是否通畅、SpO2是否正常、肺部是否有啰音、呕吐物的情况等。④早处理：如患者出现误吸、呼吸道阻塞，及时通知医生，协助其行清理呼吸道、雾化等操作。(6)规范转运流程：在患者转运、接受检查前均完成风险评估，主要评估项目为生命体征、管道情况、用药情况、呼吸道管理、转运中可能存在的安全隐患；转运设备准备齐全，如氧气筒、便携式多功能转运监护仪等；为应对转运途中突发状况，要求指派经验丰富的护理人员陪同。

1.3 观察指标

①肺部感染情况、住院时间：记录两组肺部感染的发生情况，统计感染持续时间；记录死亡例数，对比两组的住院时间。②恢复效果：随访评估两组的恢复效果，于干预后6个月借助CSS神经功能缺损程度评分量表〔6〕、Barthel指数〔7〕评价患者的恢复效果。其中前一量表总得分最高为45分，得分与神经功能缺损情况呈正相关；Barthel指数得分最高100分，得分与日常生活能力呈正相关。③护理质量：借助护理部编制的“护理质量评价表”〔8〕统一评估。该评价表包括病房管理质量、护理缺陷管理、护理操作质量、危重患者护理质量，其中前两项均由3条目组成，最后两项均由7个条目组成，1～5分/条目，总分20～100分，得分与护理质量呈正相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者肺部感染情况、住院时间比较

与对照组相比，观察组肺部感染的发生率、病死率低，感染持续时间、住院时间短，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肺部感染情况、住院时间比较

2.2 两组患者恢复效果比较

干预前，两组的CSS神经缺损评分、Barthel评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预6个月后，观察组两量表评分均明显优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者恢复效果比较(分，

2.3 两组护理质量比较

观察组护理质量评价表4方面评分与总分均较对照组高，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组护理质量比较(分，

3 讨论

脑出血作为重症监护病房最为常见的脑血管疾病之一，多由非外伤性的脑血管破裂造成，患者多表现为呕吐、头晕、头痛、肢体功能或语言障碍，严重时出现意识障碍〔9〕。近年来，随着人们生活节奏的加快、生活方式的改变，HICH的发病率呈现逐年上升的趋势，正成为国际医学界关注的一项公共卫生问题〔10〕。就HICH多发人群来说，中老年人生理功能、防御疾病能力均有不同程度衰退，因疾病原因和治疗需要而长期卧床、留置胃管、气管插管、呼吸机辅助呼吸等因素将增加肺部感染的风险；此外，若科室防治感染措施不够严密也将增加院内感染可能性。高家友等〔11〕在研究中提到，保障HICH患者生命安全、降低并发症、促进康复的关键环节在于采取积极有效的护理措施预防与控制救治过程中的肺部感染。传统护理模式一般仅针对疾病本身，护理过程中对预见性观念不强，而HICH是病情变化快、较危急的疾病，若仅予以常规护理常预后效果不佳〔12〕。目前，预见性被广泛应用于临床实践，得到越来越多医护人员的青睐。作为一种新型的护理模式，预见性护理强调患者的主体地位，要求护理人员充分利用自身掌握知识技能，综合分析患者的基本情况，列出可能出现的护理问题并提出个性化、具有前瞻性的护理措施，达到强化与巩固基础护理的目的，从而降低并发症，促进康复，提高护理质量。

本研究以ICU收治的280例高血压性脑出血患者为研究对象，对比分析常规护理措施与预见性干预对肺部感染、患者恢复效果的影响差异。高海荣等〔13〕在研究中表明，在导致医院内感染发生的因素中，侵入性操作不规范、消毒不严格是造成肺部感染发生率高的主要原因，借助以上操作介导，机体的耐药优势菌于下呼吸道定植，在机体免疫能力下降时引发肺部感染。本次结果显示，观察组的肺部感染率、病死率、感染持续时间、住院时间4指标均明显优于对照组，这与刘莉等〔14〕的研究结果一致。究其原因：可能是通过预见性护理，护理人员有针对性地对易引起肺部感染的因素进行逐一预防，例如严格无菌操作、落实侵入性操作的管理、规范消毒工作与手卫生，同时评估患者发生肺部感染的风险，做到“四早”，有效降低了肺部感染的发生率、病死率，缩短住院时间。雷丽君〔15〕的研究中提到，为脑出血患者提供全面的预见性护理能够有效减轻疾病对其神经功能的不利影响。研究结果显示，干预前，两组的CSS神经缺损程度、Barthel日常生活能力评分差异均无统计学意义；干预6个月后，观察组两量表评分均优于对照组。究其原因可能是在预见性护理模式指导下，临床护理工作完全依赖医嘱、相关检查进行的现状得到改变，弥补了传统护理模式被动性与延后性的不足，通过总结ICU高血压性脑出血护理工作中可能存在的不良反应采取相应的前瞻性护理措施预防，这对减轻疾病对神经功能的影响、改善日常生活能力具有重要意义。研究结果显示，自2018年8月科室实行预见性护理干预后，护理质量各方面评分均明显高于对照组。分析原因，可能是预见性护理践行“以人为本”的护理观念，变被动的临床护理工作为主动，充分表现人性化护理；同时经过相关的培训、考核护理人员的职业道德得到强化、工作责任感得到提升、护理工作得到进一步规范，促进和谐护患关系的形成，明显提高了护理质量。

综上所述，为高血压性脑出血患者提供预见性护理能明显降低肺部感染的发生率，对缩短住院时间、促进患者康复具有重要意义，有利于护理质量的提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突