护患双方对急性冠脉综合征患者出院准备度评估的 差异性及影响因素

李新文 杨贵荣 郭晓莉

1石河子大学医学院第一附属医院 832000；2石河子大学医学院护理系 832000

急性冠脉综合征(ACS)发病率逐年增高且呈年轻化趋势，具有较高的致残、致死风险〔1-3〕。中国心血管病报告〔2〕概要显示，心血管病死亡率逐年上升。ACS的高发病率是心血管病患者住院率及死亡率高的主要原因之一〔4〕。患者在急性期治疗结束后应尽快过渡到家庭照护中，但很少评估其是否真正做好了出院回家的准备。出院准备度是整体评估患者和家属的身心与社会方面的健康状况，分析判断患者和家属是否具备离开医院、回归家庭照护和社会活动以及进一步康复的能力〔5〕。评估患者的出院准备度可为医护人员向患者进行针对性的出院指导提供方向〔6〕，对提高患者家庭自护能力、降低出院后并发症发生与再入院率十分重要〔7-8〕。护士在患者的出院准备中有重要作用〔9〕，且有学者表明，护患双方对患者出院准备度的认知不同〔10-12〕。因此，本研究旨在调查ACS患者出院准备度现状，比较护患评估结果的差异性并分析其影响因素，以期为减小护患双方的评估差异和医护人员开展出院准备服务提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年11月至2019年5月在石河子大学医学院第一附属医院心血管内科准备出院的ACS患者324例及其责任护士作为研究对象。患者纳入标准：①符合ACS诊断标准者〔13〕，包括不稳定型心绞痛和心肌梗死；②住院时间≥3 d；③患者知情同意并自愿参加此次研究。排除标准：①理解沟通能力有障碍者，②意识不清楚或有精神障碍者，③合并重度心力衰竭及其他重要脏器(如肝、肺、肾)功能严重损害者。护士纳入标准：①注册护士并在心内科工作1年以上；②护士为患者的责任护士；③知情同意，自愿参加调查者。

1.2 研究方法

1.2.1患者调查工具

1.2.1.1患者一般资料调查表 由研究者自行编制，包括社会人口学资料，如性别、民族、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入等；疾病相关资料，包括发病情况、住院天数、是否植入支架(或PTCA术)、合并症种类、服药种类等。

1.2.1.2出院准备度量表(RHDS) RHDS量表由Weiss等〔14〕编制，本研究采用Zhao等〔15〕汉化修订的RHDS-C，共23个条目，其中条目1为是非题，其余22个条目按0～10分计分(其中条目3、6为反向计分条目，需反向计分)，分为4个维度：自身状况、疾病知识、院外应对能力和可获得的社会支持。得分越高，表明患者的出院准备度越高。本研究中患评版量表总的Cronbach α系数为0.850，各维度的Cronbach α系数0.736～0.858。

1.2.2护士调查工具

1.2.2.1护士一般资料调查表 包括职称、学历、工作年限以及心内科工作经验。

1.2.2.2护士评估患者RHDS-C〔10〕此量表与患者自评的RHDS-C结构及评分方法一致，仅对人称和内容表述进行了调整。如第1个条目调整为“您认为该患者是否准备好出院了？”，条目“您感觉您今天的体力如何”调整为“您认为该患者今天的体力如何”。本研究中护评版量表总的Cronbach α系数为0.885，各维度的Cronbach α系数0.822～0.886。

1.2.3调查方法 在患者出院当天由调查者向符合条件的患者及其责任护士讲解调查目的、意义及填写方法，双方分别单独填写并当场回收，如因年龄、视力、文化程度等原因无法填写者，可由调查者朗读条目及答案后代其填写，问卷当场收回。调查员收回问卷后现场核查，如有疑问当场提出，及时补漏。本研究共发放护士与患者评估问卷360份，最终回收有效配对问卷324份，有效回收率为90%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件建立数据库并进行统计分析。一般资料以频数、构成比进行描述；本研究样本量较大，可看作近似正态分布资料，量表各维度及总量表得分均采用均数±标准差进行描述；采用Kappa一致性检验比较护患双方就条目1“是否作好出院准备”评估结果的一致性；护患评估在出院准备度得分上的差异采用配对t检验进行比较；单因素分析护患一般资料对出院准备度得分差值利用两独立样本t检验，满足方差齐性的多分类变量采用方差分析，反之，则采用非参数检验(Kruskal-WallisH检验)；多因素采用多元线性回归，将单因素分析有意义的项目纳入回归方程中进行分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况分析

324例护士均为女性；324例患者中，男227例，女97例，平均年龄(59.85±11.47)岁，其中女患者平均年龄(64.52±10.18)岁，男患者平均年龄(57.85±11.43)岁，平均住院天数(7.41±2.44)d。见表1、表2。

表1 护士的一般资料分析(n)，(n=324)

表2 患者一般资料概览(n)，(n=324)

续表2 患者一般资料概览(n)，(n=324)

2.2 护患双方对患者出院准备度的评估情况及比较

条目护评中有32例(9.9%)、患评中有27例(8.3%)表明自己未做好出院准备。护患评估的一致性较弱(χ2=58.304，κ=0.422，P<0.001) (见表3)。以RHDS-C条目总均分7分为界点，将患者分为未准备好和准备好，护患双方评估中分别有105例(32.4%)、124例(38.3%)的患者未准备好。经配对χ2检验分析以上两种评估方法的评价结果一致性，得出χ2=33.228，P<0.001(护评)，χ2=27.440，P<0.001(患评)；且护评与患评两种评价方法结果的Kappa值为0.245和0.194，均表明使用单一问题和RHDS-C得分评估出的结果一致性程度低，护评出院准备度总分及各维度得分均高于患评，除“应对能力”和“可获得的社会支持”外，其余维度差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 护患关于是否做好出院准备评估结果的一致性(n=324)，〔n(%)〕

表4 护患双方出院准备度得分比较(分，

2.3 护患双方对患者出院准备度评分差异的单因素分析

不同文化程度、工作年限、心内科工作经验，家距医院的距离，是否植入支架以及亲朋好友疾病史的护患评分差值比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 护患双方一般资料对ACS患者出院准备度评分差值的影响(n=324)

2.4 护患双方对患者出院准备度评估差异的多因素分析

将单因素分析有统计学意义的变量纳入线性回归对评分差值进行多元线性回归分析发现，该模型具有统计学意义(F=5.934，P=0.003)，患者亲朋好友疾病史、是否植入支架与护患准备度评估差值有统计学意义(P<0.05)，呈正相关。多元回归方程R2=0.036，调整后R2=0.030。 见表6。

表6 影响护士与患者评分差值的多因素回归分析结果

3 讨论

3.1 护患双方均认为大多数ACS患者已经做好了出院准备

本研究结果显示，无论是在使用出院准备度问卷条目1“是否为出院回家做好准备”，还是使用RHDS-C评分量化评估，护患双方的评估结果均显示大多数患者做好了出院的准备，与多项研究结果相似〔14-16〕。说明ACS患者在出院当天生理、心理状态已为出院回家做好准备。这可能与该院对ACS患者的治疗效果较好、介入技术较成熟以及重视患者的出院指导质量有关。进一步分析两种评估方法的结果的一致性可见，使用条目1筛选出的未准备好患者比RHDS-C评分筛选出的未准备好的患者少，这与汪晖等〔11〕、Bobay等〔17〕研究结果一致。可能是在传统文化的熏陶下，多数患者性格含蓄，即使没有做好出院准备，但在回答单一问题时仍会选择做好了准备，而RHDS-C量表内部的条目较为清晰，能具体反映出一些细致的问题，比如自身情况、疾病的治疗知识以及出院后的应对能力和社会支持等方面，患者对于这些条目的理解不到位或是认为自己达不到这些标准，会导致RHDS-C量化得分较低，因而RHDS-C比单一的问题更能反映出患者的需求和准备不足之处〔18-19〕。

3.2 护患双方对患者出院准备度评估存在差异

本研究显示，护评条目均分由高到低分别是：自身状况、可获得的社会支持、院外应对能力和疾病知识；患者自评出院准备度4个维度的条目均分从高到低分别是：可获得的社会支持、自身状况、院外应对能力和疾病知识。进一步分析发现：护评结果高于患评结果，可能是因为护士对患者出院时的身心状态的评估是依据临床指标和平时与患者沟通交流得知，相较于患者注重自身感受来说更具客观性〔20〕。且随着“双心医学”的提出〔21〕与优质护理服务的大力开展，医护人员在临床工作中更加关注患者的生理、心理以及社会支持等方面的需求，因而对患者的评估较为全面。虽有研究表明护士评估的结果更有利于患者康复〔9〕，但患者的评估结果是对内心感受和未来生活期望的表达，还应积极关注患者的评估结果，以提高患者对自身健康状况的满意度。在疾病知识维度，护士与患者的评分均最低，提示患者在疾病知识维度准备度欠佳。有研究指出，医护人员向患者传递的治疗信息中40%～80%会被患者立刻忘记，而记忆下来的信息约50%是有偏差的，甚至有时所理解的信息与医护人员所传达的完全相反〔22〕；另外，研究对象中约66%的患者文化程度为初中及以下水平，在护患交流中难免由于文化程度与医学知识水平的不一致，导致两者对出院准备度的评估存在差异。因此，建议医院制定完整的出院准备服务体系，加强患者在出院准备中的参与度，对护士健康指导的内容和形式进行改进，并检查患者对于指导内容的掌握程度，注重出院准备得评估，将“以患者为中心”的整体护理的理念和优质护理的内涵贯穿患者住院始终，满足患者身心及社会支持等方面的需求。

3.3 护患双方对患者出院准备度评估差异的多因素分析

本研究发现，患者亲朋好友是否存在疾病史、是否植入支架分别对护患差异产生影响，且有统计学意义。亲友中存在疾病史的患者出院准备度得分高于亲友中无疾病史的患者。分析原因，患者缺乏相同疾病史的亲友，无法与周围人沟通交流疾病经验，且对医护人员提供的医疗信息接受性较弱〔22〕。胡静等〔23〕研究结果表明同伴教育有助于提高患者自我生活行为管理、疾病管理和认知管理，对患者的预后可起到积极改善作用。有相同疾病史的亲友会与患者一起分享经验，同伴间更容易沟通交流，对疾病相关知识的可接受性较强，因而出院准备的较为充分。另外，患者是否植入支架也是影响护患出院准备度评估差异的因素，研究结果表明护士与植入支架的患者契合度更高。考虑介入手术对患者来说是压力事件，为防止患者产生焦虑、恐惧等不良情绪影响介入手术效果〔24-25〕，医护人员对其的关注和指导也更多，而患者由于植入了价格昂贵的支架，为避免术后并发症的发生也会向医护人员多方学习相关知识，因而护患契合度较好。建议护士应重视对亲友中无疾病史和未植入支架的患者的宣教，给予书面或其他新媒体指导以加深其对出院后自我护理内容的理解，提高其出院准备的充分程度。

综上所述，本研究中护患双方对ACS患者出院准备度评分处于中等水平，二者的评估存在显著差异，护评得分高于患评。医护人员应加强护患之间的沟通，缩小护患之间的评估差异，以便了解患者的出院准备度，为患者提供更加贴切的健康教育。本研究仅在一家综合医院进行，存在局限性，日后可扩大研究范围，并对ACS疾病进行分层，纳入更多的研究对象进行长期的调查，动态的了解ACS患者不同时期的健康教育需求，以期为患者提供更加完善的出院准备服务。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突