儿童急性液性硬膜外血肿不同手术方式的临床分析

王楠斐，钟天英，伍伟俊

（1.宜春市人民医院神经外科，江西 宜春 336000；2.宜春市妇幼保健院，江西 宜春 336000）

急性硬膜外血肿属于临床常见疾病，出血一般发生在骨折处的板障血管、硬脑膜静脉窦等位置[1]。血液会在最短时间内凝固，通常以血凝块的形式呈现，且病情进展较快，如未及时清除血肿，易引发诸多并发症，严重威胁患者的生命安全。临床上在治疗急性液性硬膜外血肿患者时常采用钻孔引流术，虽有一定的临床疗效，但效果不佳。有研究[2]表明，采用颅内血肿清除术（或同时进行去骨瓣减压术）治疗疗效显著。基于此，本研究选取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血肿患儿作为研究对象，旨在探讨采用不同手术方式治疗儿童急性液性硬膜外血肿的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年3月至2019年8月本院收治的22例急性硬膜外血肿患儿作为研究对象，按照抽签法分为对照组与观察组，每组11例。对照组男7例，女4例；年龄5～14岁，平均（9.5±1.2）岁。观察组男9例，女2例；年龄5～14岁，平均（9.5±1.5）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准①确诊为急性硬膜外血肿疾病；②有明确外伤史，并伴有头痛、恶心呕吐、意识障碍等阳性神经系统体征；③治疗依从性较高；④近3个月内未接受相关疾病的治疗。排除标准：①拒接参与本研究或中途退出者；②有高血压、糖尿病等家族性遗传病者；③资料不完整者；④有心、肝、肾等脏器功能性疾病者。

1.3 方法两组均行评估、准备等术前工作。观察组使用颅内血肿清除术（或同时进行去骨瓣减压术）：患者行全麻处理，麻醉成功后，观察组先将着力部位硬膜外血肿清除，在血肿最厚部位采取内弧形切口，暴露颅骨面，使用颅骨钻钻一约3 cm×3 cm的骨窗，使用吸引器在低压状态下清除血肿，活动性出血进行电凝止血处理，然后根据损伤的具体情况，立即或稍后进行单侧或双侧的额颞部血肿清除+去骨瓣减压治疗，术中首先处理继发脑疝一侧的病变，对于无脑疝患者，根据患者的具体病情，对进展快的一侧优先处理。对照组使用钻孔引流术：根据CT定位，手术切口对应硬膜外血肿最厚处。颅骨钻孔引流者采用复合麻醉加局部麻醉，切口长4～5 cm；于硬膜外血肿最厚处颅骨钻孔，将有数个侧孔的12号硅胶引流管置入肿腔中；全层缝合头皮切口并固定引流管，接引流袋。动态复查CT，血肿消失或基本消失（＜5 mL），即可拔除引流管。若活动性出血量大，形成血肿，立即骨瓣开颅清除血肿。

1.4 观察指标①比较两组治疗效果：显效，患儿意识障碍、颅内压升高、瞳孔放大等症状完全消失，各项指标恢复正常；有效，患儿意识障碍、颅内压升高、瞳孔放大等症状有所改善，各项指标基本恢复正常；无效，患儿意识障碍、颅内压升高、瞳孔放大等症状未得到改善，各项指标未恢复正常。总有效率=显效率+有效率。②比较两组急性脑膨出、颅内感染等并发症情况。③比较两组疼痛程度：采用视觉模拟评分量表（VAS）评定，总分10分，剧烈、中度、轻度疼痛分别为≥8分、3～8分、＜3分，评分越高表示患者疼痛程度越严重。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为90.90%，明显高于对照组的45.45%（P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率比较观察组并发症发生率为9.09%，明显低于对照组的54.55%（P＜0.05），见表2。

2.3 两组12、24、48 h后疼痛程度评分比较12、24、48 h后，两组疼痛程度评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组临床疗效比较

表2 两组并发症发生率比较

表3 两组12、24、48 h后疼痛程度评分比较（±s，分）

表3 两组12、24、48 h后疼痛程度评分比较（±s，分）

组别对照组观察组t值P值例数11 11 12 h 7.8±0.6 4.5±1.1 8.735 0.000 24 h 5.1±0.4 3.3±0.5 9.323 0.000 48 h 4.0±0.2 2.4±0.1 23.732 0.000

3 讨论

儿童一旦发生硬膜外血肿，通常伴有颅骨骨折，且颅骨多表现为粉碎性或陷性骨折。一般是由于儿童颅骨弹性相对较大，特别是受强烈外力的作用下，颅骨易发生变性，导致颅骨与硬脑膜形成间隙，硬脑膜表面小血管破裂，从而形成硬膜外血肿，且儿童颅腔空间较小，一旦发生血肿就会压迫脑组织，因此，在儿童在发生脑疝时应立即清除血肿，缓解颅脑压，可有效避免患儿发生死亡的风险[3]。

与常规概念中的硬脑膜外血肿比较，儿童急性液性硬膜外血肿具有较大差异。分析原因为：①头皮软组织出现肿胀，使筋膜、帽状筋膜发生破裂，导致软组织间隙呈现明显渗液，加之合并颅骨骨折，易引起骨膜下血肿及硬膜剥离，造成软骨组织的渗液渗入硬膜外间隙[4]；②颅骨在发生骨折时，由于儿童颅骨内板与硬脑膜相互紧贴，骨膜与颅骨外板贴附较松，一旦发生颅骨出血，极易导致血液向压力低的骨膜流动，形成骨膜下血肿。特别是在血肿腔积血过多、压力较大时，会导致骨膜下血肿的血液反流至硬膜外，形成继发性血肿。另外，由于骨膜的纤维化作用使血液无法发生凝固，从而形成液性；③颅脑损伤后导致发生凝血功能障碍。凝血功能异常易导致液状硬膜外发生血肿。戴超伦等[5]研究发现，颅脑损伤患者易发生凝血异常情况，发生率约为21%，发生重型颅脑损伤患者比例达63%，另外，凝血酶发挥作用时间的延长与颅脑损伤程度密切相关；④由于静脉窦周围发生血肿，会对静脉窦造成不同程度的损伤，使渗出的血清聚集在硬膜外，形成液状硬膜外血肿。

儿童受生理、病理等原因的影响，其颅脑损伤的发生机制、颅内压及临床表现均与成人均存在较大差异[6]。儿童硬膜外血肿临床多表现为单纯性，形成原因为板障出血、脑膜剥离引起表面渗血等，很少发生大血管破裂出血情况。虽然儿童颅腔间隙较小，然而也会发生脑压迫表现，加之对硬膜外血肿的吸收较慢，不但对脑组织造成压迫，还会对儿童脑组织的正常发育造成影响[7]。因此，降低血肿压迫成为治疗单纯性硬膜外血肿的重要问题。对急性硬膜外血肿患儿采取去骨瓣开颅手术治疗，有以下优势：①该术式切口走向较灵活，必要时能有效避开顶结节，范围较广，能覆盖颞顶叶及前中颅底窝位置；②该术式能切除蝶骨嵴、额颞底侧颅骨，并充分减压颞叶底部的脑组织；同时，还能减轻侧裂区的脑血管压迫，降低继发性脑组织损伤发生风险；③去骨瓣开颅手术使颅腔具有较大空间，不但减少两侧颅腔的压力差，还能有效避免单侧开颅减压后对侧脑组织相向减压侧的移位所造成的脑干及中线结构的摆动[8]；此外，由于去骨瓣开颅手术时间较长，且术中硬膜下及皮瓣下放置多处引流管，易诱发颅内感染、迟发性出血等并发症。因此，手术时应严格按照无菌要求操作，并在切开硬脑膜时更换手套，尽早拔出引流管，减少术后并发症的发生。现阶段，在临床工作中在对急性液性硬膜外血肿患儿治疗时，应充分按照患儿实际情况制定行之有效的治疗方案[9]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率为90.90%，明显高于对照组的45.45%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率为9.09%，明显低于对照组的54.55%，差异有统计学意义（P＜0.05）。12、24、48 h后，两组疼痛程度评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，通过对急性硬膜外血肿患儿采取去骨瓣开颅手术，能有效降低并发症的发生风险，缓解患儿疼痛程度，提高临床疗效，效果显著。