稽留流产患者阴道微生态的临床分析

崔小妹，林秀凤

（福建省妇幼保健院，福建医科大学附属医院妇科，福建 福州 350001）

我国稽留流产的发生率为13.4%[1]，稽留流产是指孕20周内胚胎或胎儿死亡并滞留子宫腔未自然排出，是流产的一种特殊类型，临床主要表现为超声检查胚胎停育。有研究[2]表明，阴道感染会增加早产、胎膜早破、产褥期感染等的发生率，但目前关于早期妊娠阴道微生态的改变是否造成流产的相关研究较少。基于此，本研究选取2018年5月至2019年12月本院妇科门诊接诊的早期妊娠孕妇510例作为研究对象，通过分析稽留流产患者及正常妊娠者阴道微生态状况，以期对疾病的发生及药物的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年5月至2019年12月本院妇科门诊接诊的早期妊娠孕妇510例作为研究对象。其中发生稽留流产孕妇60例（研究组），正常妊娠至妊娠晚期或足月分娩孕妇263名（对照组），早期妊娠要求终止妊娠的139例，失访39例，自然流产5例，葡萄胎2例，异位妊娠2例，失访率为7.65%。

纳入标准：孕期首次就诊于本院门诊；尿妊娠试验阳性或血β-HCG＞5 mIU/mL；无自诉阴道、外阴不适；无腹痛及阴道出现。排除标准：近期确诊阴道感染性疾病并进行治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 标本采集每位受检者在检查前48 h无性生活，无盆浴，无阴道上药、阴道灌洗等，由门诊医师用无菌长干棉签在阴道后穹窿处取分泌物，置无菌培养管送检。

1.2.2 实验室检查取稀释管加稀释液11～14滴，用力挤压棉签，洗脱标本，丢弃棉签。用稀释液根据标准图片调整浓度至革兰染色浓度，吸取标本1滴，制作推片自然晾干；继续加稀释液数滴，调整浓度至湿片镜检浓度，吸取标本1滴，加盖玻片，尽量减少气泡产生或标本溢出，静置3～5 min待检。进行形态学镜检及干化学检测。

1.2.3 评分标准阴道微生态评价体系（vanal microbial evaluation system，WMES）包括以下几方面：①Gram染色后显微镜检测，检测菌群密集度、群多样性、优势菌、病原微生物，以Nugent评分为标准，评分≥7分可诊断为BV[3]；②阴道pH值测定；③阴道菌群功能：H2O2酶、唾液酸苷酶、白细胞脂酶。当阴道菌群密集度为Ⅱ～Ⅲ级，多样性为Ⅱ～Ⅲ级，优势菌为乳杆菌，且乳杆菌功能生常，即H2O2（+），白细胞酯酶阴性，pH值≤4.5，可判定阴道微生态处于正常状态，若评价体系中任意1项发生异常，即可诊断为阴道微生态失衡。

1.3 观察指标分析患者阴道微生态状况的综合结果（平衡或失衡状态）；比较两组年龄及孕周情况；比较两组阴道微生态形态学及干化学，包括阴道清洁度、细菌密集度、菌群多样性优势菌、pH值、过氧化氢、白细胞酯酶、唾液酸苷酶及需氧菌阴道炎（AV）、细菌性阴道病（BV）、霉菌性阴道炎（VVC）等指标；比较两组微生态综合评价结果。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期妊娠孕妇阴道微生态分析结果510例早期妊娠孕妇中，400例（78.43%）孕妇阴道微生态为失衡状态，其中194例（38.04%）孕妇存在菌群功能下降，正常菌群孕妇109名（21.37%），见表1。

表1 早期妊娠孕妇阴道微生态分析结果Table 1 Results of vaginal microecological analysis of pregnant women in early pregnancy

2.2 两组年龄及孕周情况比较两组年龄及孕周比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组年龄及孕周情况比较（±s）Table 2 Comparison of age and gestational age between the two groups(±s)

表2 两组年龄及孕周情况比较（±s）Table 2 Comparison of age and gestational age between the two groups(±s)

组别研究组（n=60）对照组（n=263）t值P值年龄（岁）30.21±4.77 29.84±4.07 0.615 0.539孕周（d）46.88±16.09 48.27±14.06 0.672 0.502

2.3 两组阴道微生态形态学及干化学比较两组阴道清洁度、细菌密集度、菌群多样性优势菌、pH值、过氧化氢、白细胞酯酶、唾液酸苷酶及AV、BV、VVC等指标比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组阴道微生态形态学及干化学比较Table 3 Comparison of vaginal microecological morphology and dry chemistry between the two groups

2.4 两组微生态综合评价结果比较两组微生态综合评价结果比较差异无统计学意义，见表4。

3 讨论

正常阴道内有多种微生物存在，阴道内微生物相互依赖、相互制约，维持动态平衡。本研究早期妊娠的孕妇中78.43%的孕妇阴道微生态处于失衡状态，与刘桐等[4]研究结果一致，即妊娠期阴道微生态失调比例较高。分析原因为，妊娠期激素水平，如雌激素、孕激素水平升高，阴道内糖原水平升高，乳酸含量增多，pH值下降，导致阴道微生态发生变化，主要为正常菌群和菌群功能下降（21.37%，38.04%）。虽然对照组中79.08%（208/263）的孕妇阴道微生态失衡，却仍正常妊娠至晚期并正常分娩，表明早期妊娠微生态失衡不会造成早期妊娠期的不良结局。此种失衡状态仅为妊娠早期阴道微生态群组的检查表现，不会造成明显的临床病征。有研究[5]发现，阴道微生态群落在不同孕期可由正常转为不正常，或由不正常转为正常，因此，单次微生态状况不能评价整个妊娠期阴道微生态，应及时告知早期妊娠孕妇孕早期阴道微生态为动态变化，避免焦虑和过度治疗。

表4 两组微生态综合评价及分析结果比较Table 4 Comparison of the micro-ecological comprehensive evaluation and analysis results between the two groups

胚胎染色体异常和高龄孕妇等是造成稽留流产的主要原因[6-7]。本研究结果显示，稽留流产率为11.76%（60/510），两组年龄及孕周比较差异无统计学意义，高龄孕妇占比较低，考虑因年龄因素造成胚胎异常的病例数减少，低于我国稽留流产发生率。两组阴道清洁度、细菌密集度、菌群多样性优势菌、pH值、过氧化氢、白细胞酯酶、唾液酸苷酶及AV、BV、VVC等指标比较差异无统计学意义，考虑阴道微生态的状况改变仅为阴道局部的微生态变化，并非造成早期妊娠不良结局的直接原因，或由于宫颈黏液栓的保护作用使这种阴道的局部改变对胚胎的影响相对较小。在对阴道微生物群与IVF受孕率的研究中发现，异常阴道微生物群与正常阴道微生物群受孕率比较差异无统计学意义[8]，考虑子宫内膜定植菌群与阴道微生物群存在差异。生殖道中存在活菌，在颈管、子宫、输卵管和腹膜液中发现的微生物群落不同于阴道微生物群落[9]，即阴道局部的AV、BV、VVC或炎症反应、菌群功能下降并未对宫腔胚胎造成影响。对早期妊娠孕妇无症状的阴道微生态改变应动态观察，无需局部药物治疗。有研究[10-11]表明，几种病原体的感染会增加早期妊娠稽留流产的发生率，与支原体、衣原体、风疹病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫等感染有关，早期妊娠稽留流产与特殊感染有关，对于有流产史患者应进行特殊感染检查并进行针对性治疗。

综上所述，早期妊娠阴道微生态的局部改变并非是早期妊娠稽留流产的发生原因，无症状者无需局部治疗，特殊感染应针对性治疗。