血液透析和腹膜透析治疗老年终末期肾病的临床疗效

董晶莹 李婧波 韩春艳 林雪梅

(齐齐哈尔医学院附属第二医院血液透析科，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

终末期肾脏病(ESRD)是指各种慢性肾脏疾病发展到终末期，肾脏功能不可逆性丧失致肾小球滤过率≤15 ml/min，俗称尿毒症〔1〕。该疾病可由慢性肾脏疾病发展而来，如慢性肾小球肾炎等免疫性肾炎的终末期阶段；也可由高血压、糖尿病所引发的肾功能损伤发展而来，通常情况下ESRD发展需要相当长的时间〔2〕。而慢性免疫性肾炎、高血压等疾病引发肾功能障碍并发展为慢性肾衰竭常需要10～20年，因而ESRD患者年龄以中老年患者为主〔3,4〕。临床上可采用肾脏移植治疗ESRD，但由于供体紧缺、移植手术难度大、医疗成本高等问题，使得多数患者没有足够的条件接受该疗法。除肾移植手术外，肾脏替代治疗是目前治疗ESRD的主要方式〔5,6〕。目前临床实践中有血液透析和腹膜透析两种方式进行肾替代治疗，在达到替代肾功能的前提下，由长期接受透析治疗而引发的炎症、营养功能的异常也是临床较为突出的问题。本文针对老年ESRD患者的肾替代治疗方式选择问题，对比血液透析和腹膜透析的治疗效果及对患者营养、炎症状况的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入2017年1月至2019年1月齐齐哈尔医学院附属第二医院接受透析治疗的老年ESRD患者。依据透析途径分为观察组(腹膜透析)41例和对照组(血液透析)45例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、原发病类型均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

纳入标准：明确诊断为终末期肾病(肾小球滤过率≤15 ml/min);患者年龄≥60岁；首次接受透析治疗。排除标准：合并恶性肿瘤等致死性疾病；合并严重肝脏功能障碍；合并活动性感染；临床资料缺失。

1.2透析方法和检测 观察组采用腹膜透析，方法为患者取平卧位，将腹腔内留置透析管与透析仪连接，透析液流量2 000 ml，单次透析时间15 min，每日透析4次。对照组采用血液透析，方法为透析液流量500 ml/min，血液流量200～250 ml/min，单次透析4 h，每周透析3次。两组均于治疗前及治疗6个月后分别采集外周血，检测如下指标：(1)肾功能：血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)；(2)营养指标：总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)和血红蛋白(Hb)；(3)外周血炎症/应激指标：C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1β和肿瘤坏死因子(TNF)-α。肾功能和营养指标的检测采用全自动血液生化检测仪。CRP、IL-1β和TNF-α的检测采用酶联免疫吸附试验，试剂盒购置于R&D公司(USA)。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后肾功能指标比较 两组治疗前、治疗后Scr和BUN水平的组间比较均无显著性差异(均P>0.05)。两组治疗后Scr和BUN水平均较同组治疗前显著降低(均P<0.001)。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能指标比较

2.2两组治疗前后营养指标比较 两组治疗前TP、Alb及Hb水平比较均无显著差异(均P>0.05)。治疗后，两组TP、Alb和Hb水平相对于同组治疗前均显著升高(均P<0.001)。治疗后，观察组TP(t=2.989，P=0.004)、Alb(t=3.583，P<0.001)和Hb水平(t=3.490，P<0.001)均显著高于对照组。见表3。

2.3两组治疗前后炎症指标比较 两组治疗前CRP、IL-1β和TNF-α水平比较均无显著性差异(P>0.05)。治疗后，两组外周血CRP、IL-1β和TNF-α水平均较治疗前显著降低(均P<0.001)。治疗后，观察组外周血CRP(t=7.470，P<0.001)、IL-1β(t=3.359，P=0.001)和TNF-α水平(t=4.285，P<0.001)显著低于对照组。见表3。

3 讨 论

各种慢性肾脏疾病均会导致肾小球不可逆性受损、肾单位不可逆功能丧失，并最终导致肾脏无法将体内代谢产物、毒素和多余水分排出体外，进而引发系统性代谢、生理功能障碍，该种临床综合征称为ESRD〔7,8〕。一般而言，ESRD几乎无法逆转已丧失的肾功能，此时如能采用肾替代治疗尚可维持生理功能的稳定，延续患者生命〔9,10〕。肾替代治疗是终身性的，在长期透析治疗的过程中，患者可并发心血管事件、营养状况恶化、系统性炎症反应等，同时残存肾功能还可能继续丧失〔11〕。因此选择合适的透析方式，监测患者透析相关并发症具有重要意义。

老年患者的各项生理功能处于衰老和退化状态，机体的自稳调节功能较弱，在接受长期透析的过程中更容易产生营养不良、炎症等不良透析反应〔12〕。并在此基础上产生更为严重的透析相关并发症，不仅会影响整体透析效果，还可能影响患者的总体寿命〔13,14〕。因而，对于老年患者选择合适的透析方式更为重要。

临床上主要的透析途径为血液透析和腹膜透析。血液透析的基本过程是将体内血液通过管道引流至透析器中，透析器由密集的空心纤维组成，具有半透膜的特性，可将血液中的代谢产物、多余电解质等滤过，同时将滤过的血液回输至体内〔15〕。透析过程中患者处于高容量负荷状态，还存在透析膜生物不相容可能，同时在透析液刺激下激发人体的免疫系统分泌炎症介质，诱发持续的慢性炎症反应，如IL-1β和TNF-α等〔16,17〕。事实上，这些具有促炎特质的炎症介质可损伤血管内皮细胞、加速残存肾功能损害及增加心血管系统并发症。因此监测透析过程中的系统性炎症介质水平具有重要临床意义。

维持性透析过程中，由于受到饮食限制及透析过程中可能将小分子营养物质(氨基酸、维生素B12)等同时滤过，可能会加剧患者营养状况的恶化，导致低蛋白血症和贫血〔18,19〕。同时，由于透析导致食欲下降，也可能导致患者摄入食物减少〔20〕。因而，透析过程中的营养问题也是影响患者整体治疗效果的重要因素。

本研究提示，无论是血液透析还是腹膜透析，均可达到替代肾功能的治疗目的，在接受首次透析后患者尿毒症而引发的营养不良得到了改善，而腹膜透析更有利于维持、改善ESRD患者营养状况。腹膜透析对于减轻患者系统性炎症、应激反应优于血液透析。腹膜透析对于改善ESRD患者维持性血液透析期间营养和炎症反应具有较好的疗效。其可能的原因包括〔21～23〕：腹膜透析过程中没有剧烈的血流动力学和体液容量的改变，因此对于患者内环境的影响较小；腹膜作为生理性半透膜，具有比人工合成的半透膜更高的透析效率，不存在透析膜生物不相容问题。

综上，对于老年ESRD患者，采用腹膜透析可达到与血液透析相当的透析疗效，同时腹膜透析对于维持患者营养状况和降低系统性炎症反应具有优势。