老年锁骨中段移位骨折患者非手术治疗骨折愈合情况及影响因素

马建武 沈晓钟 曹振宇 周孝辉 (青海省人民医院骨科，青海 西宁 810000)

锁骨是连接上肢与躯干的支架，可以维持肩关节正常功能，协调上肢运动〔1〕。锁骨位于皮下，在运动突然停止、跌倒、摔伤等外力直接作用时，易于发生骨折，其骨折发生率占全身骨折的5%～10%〔2〕。锁骨中段骨折是最常见的一种锁骨骨折，约占锁骨骨折的80%，其中无移位骨折患者首选非手术治疗，合并移位骨折者根据患者的临床特征和骨折移位程度选择相应的手术或非手术治疗方式〔3，4〕。老年患者的骨密度下降，骨脆性增加，是骨折的多发人群，且大部分患者合并多种基础病，手术耐受性差或自身不愿意接受手术治疗，临床多采用保守治疗〔5〕。骨折不愈合是锁骨骨折常见的一种并发症，据调查，锁骨中段骨折非手术治疗后的骨折不愈合发生率为5%～20%，可以影响患者骨折后上肢功能的恢复〔6〕。本研究观察了60岁及以上锁骨中段移位骨折患者非手术治疗骨折愈合情况，并进一步分析了影响骨折愈合因素，以期指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年6月至2019年6月青海省人民医院接受非手术治疗的101例锁骨中段移位骨折患者为非手术治疗组，根据伤后6个月骨折是否愈合，分为骨折愈合组(n=80)和未愈合组(n=21)。纳入标准：根据临床症状、影像学诊断和Craig分型〔7〕诊断为锁骨中段1/3移位骨折患者；年龄≥60岁，均为闭合新鲜骨折，受伤至治疗时间≤7 d，骨折移位≤5 cm，均为单侧，有明确外伤史；经青海省人民医院医学伦理委员会通过。排除标准：骨质疏松骨折患者；骨折粉碎严重需接受手术治疗者；合并心、脑、肝、肾、免疫功能及造血系统疾病者；临床资料不完整者。以同期于医院接受手术治疗的101例锁骨中段1/3移位骨折患者为手术治疗组。非手术治疗组男52例，女49例；年龄60～80岁，平均年龄(69.13±8.82)岁，合并基础病：糖尿病28例，高血压65例，冠心病20例；病因：摔倒34例，高处坠落25例，运动20例，车祸12例，其他10例。手术治疗组男54例，女47例；年龄60～76岁，平均年龄(67.41±6.25)岁，合并基础病：糖尿病22例，高血压68例，冠心病17例；病因：摔倒31例，高处坠落22例，运动20例，车祸16例，其他12例。两组性别、年龄、合并基础病、病因等一般资料无明显差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 非手术治疗组患者均采用简单悬吊、“8”字绷带外固定、双圈外固定等方法复位治疗，同时在康复师指导下进行康复训练。手术治疗组患者采用钢板、髓内钉或针等内固定术复位治疗，术后在康复师指导下进行康复训练。

1.3观测指标

1.3.1一般资料记录 记录所有纳入对象的年龄、性别、体重指数(BMI)、基础合并疾病、吸烟史、饮酒史、受伤原因、骨折位置、骨折移位距离等一般资料。

1.3.2观察指标 分别于治疗后1个月、3个月、6个月、12个月，采用肩关节功能Constant-murley肩关节功能评分〔8〕评估肩关节功能，评估内容包括疼痛、对日常生活影响、肩关节活动范围和力量，总分100分，分数越高，肩关节功能越好。采用肩臂手功能障碍评分量表(DASH)〔9〕评估上肢功能，总分100分，分数越高，上肢功能越差。分别于治疗后1个月、3个月、6个月、12个月经门诊复查X线片，观察骨折愈合情况，记录骨折不愈合、骨折畸形愈合、复杂性区域疼痛、切口感染、针道反应、内固定物刺激等并发症的发生情况。

1.3.3骨折愈合评价〔10〕骨折愈合：将治疗后3个月内达到临床愈合，且不需要二期处理；延迟愈合：治疗后3个月仍未达到临床愈合为延迟愈合；骨折不愈合：治疗后6个月骨折仍未愈合，且需行二期处理。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1骨折愈合情况比较 非手术治疗组骨折平均愈合时间〔(22.72±4.48)w〕明显长于手术治疗组〔(15.85±3.22)w,P<0.05〕。非手术治疗组治疗后发生骨折不愈合21例(20.79%)，明显高于手术治疗组7例(6.93%，P<0.05)。

2.2Constant-murley肩关节功能评分和DASH评分比较 治疗后1个月、3个月和6个月，非手术治疗组的Constant-murley肩关节功能评分明显低于手术治疗组(P<0.05)，DASH评分明显高于手术治疗组(P<0.05)，治疗后12个月，两组Constant-murley肩关节功能评分和DASH评分无明显差异(P>0.05)，见表1。

组别Constant-murley肩关节功能评分治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月DASH评分治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月治疗后12个月非手术治疗组38.85±5.5349.36±6.7162.71±7.0176.56±7.4214.21±3.1011.77±2.7110.13±1.818.53±1.26手术治疗组42.27±6.8755.41±6.8067.03±7.8678.42±8.1312.76±2.9510.32±2.029.20±1.658.42±1.21t/P值3.897/<0.0016.365/<0.0014.122/<0.0011.698/0.0913.405/0.0014.311/<0.0013.816/<0.0010.633/0.528

2.3两组并发症发生情况 非手术治疗组骨折不愈合和骨折畸形愈合的发生率及并发症总发生率明显高于手术治疗组(P<0.05)，切口感染、钢板异物反应等其他并发症的发生率明显低于手术治疗组(P<0.05)，见表2。

表2 锁骨中段移位骨折患者治疗后的并发症发生情况〔n(%),n=101〕

2.4锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后骨折不愈合的单因素分析 锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后骨折不愈合与吸烟史、骨折位置、骨折移位距离有关(P<0.05)，与年龄、BMI、性别、饮酒史、合并基础病和病因无显著关系(P>0.05)，见表3。

表3 锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后骨折不愈合的单因素分析〔n(%)〕

2.5锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后骨折不愈合的多因素分析 将2.4中有差异的变量纳入Logistic回归分析，骨折愈合=0，骨折不愈合=1；无吸烟史=0，有吸烟史=1；非利手侧骨折=0，利手侧骨折=1；骨折移位距离≤2 cm=0，骨折移位距离>2 cm=1。结果显示，有吸烟史、骨折移位距离>2 cm是影响锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后骨折不愈合的独立因素(P<0.05)，见表4。

表4 锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后骨折不愈合的多因素分析

3 讨 论

锁骨中段移位骨折是一种临床常见的骨折，主要由于外力直接作用引起，可以影响上肢正常功能，临床缺乏统一的治疗标准或指南〔11〕。老年患者的各项生理功能均有所减退，是骨折的多发人群，且大部分患者存在糖尿病、高血压等多种基础病，机体耐受力较差，临床多采用非手术治疗〔12〕。然而，锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后的骨折不愈合率较高，可以影响骨折后肩功能和上肢功能的恢复〔13〕。分析影响非手术治疗后骨折愈合的因素，准确评估非手术治疗和手术治疗的风险，制定最佳的治疗方案，受到了研究者们的广泛关注。本研究结果提示老年锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后的骨折愈合时间明显延长，愈合率明显降低。Napora等〔14〕研究显示，非手术治疗可以达到解剖复位，且骨断端血运和组织结构相对较为完整，有利于骨的生长和修复，但骨断端难以维持解剖复位到骨折愈合，易出现骨折不愈合和畸形愈合，本研究结果与其类似，提示临床有必要评估患者自身临床特征、骨折移位程度、手术风险等，制定针对性的治疗方案。

Constant-murley肩关节功能评分和DASH评分是临床常用的评估骨折患者术后肩功能和上肢功能的指标〔15，16〕，提示非手术治疗和手术治疗均可用于锁骨中段1/3移位骨折的治疗，恢复肩关节功能和上肢功能，但手术治疗可以加快术后功能的恢复。本研究结果提示非手术治疗和手术治疗均存在不同并发症，临床有必要结合患者的自身特征，准确评估保守治疗和手术治疗的风险，指导临床个体化治疗，在手术风险较低时优先选择手术治疗锁骨中段1/3移位骨折患者，加快术后恢复，降低骨折不愈合和骨折畸形愈合发生的风险。

本研究中，锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后骨折不愈合与骨折位置有关。利手侧骨折可以大大影响利手侧功能和患者的正常生活，增加骨折端负重和再次受伤的风险，增加骨折端维持解剖复位的难度，从而增加骨折不愈合的风险〔17〕，提示临床需加强骨折后护理干预，通过避免骨折端负重，保证足够的休息等帮助骨折愈合。本研究中，吸烟史和骨折移位距离均为影响锁骨中段1/3移位骨折患者骨折愈合的独立因素。已有研究显示，吸烟可以影响全身的血管收缩，影响骨折断端的血运，不利于骨折后的修复，延长骨折愈合时间，大量饮酒也可以影响机体的骨代谢和钙吸收，影响骨的生长和修复〔18，19〕，提示临床需加强骨折后的护理干预，通过戒烟戒酒等，帮助患者建立健康的生活作息，有助于骨折后功能的恢复。既往研究显示，骨折移位大和骨折粉碎严重是影响骨折愈合的因素，骨折移位增加可以增加骨和软组织损伤，增加骨折解剖复位的难度，影响治疗后骨折愈合，增加骨折不愈合的风险〔20〕，提示临床需评估锁骨中段1/3移位骨折患者的骨折移位程度，选择最佳的治疗的手段。

综上所述，锁骨中段移位骨折患者非手术治疗后的骨折愈合时间明显延长，肩关节功能恢复明显减慢，吸烟史和骨折移位距离均为影响非手术治疗患者骨折愈合的独立因素，临床有必要准确评估非手术治疗和手术治疗的风险，指导临床个体化治疗。本研究不足之处在于样本数量较少，可能会对结果产生一定误差，但本研究为临床锁骨中段1/3移位骨折患者的临床治疗提供了一定的理论依据。