血清维生素D水平对老年腹型肥胖2型糖尿病患者早期肾损伤的影响

陈娇月 山秀杰 刘敏 何建秋 宋娜 刘晓燕 高宇 韩桂艳

(承德医学院附属医院 1内分泌科，河北 承德 067000；2检验科)

2型糖尿病(T2DM)多发于老年群体，据报道，T2DM发病率近年呈不断上升趋势，且肥胖及超重人群T2DM患病率增加〔1〕。T2DM若得不到及时诊治，可发生各种慢性并发症，其中糖尿病肾病(DN)是常见并发症之一，最终可能发展为肾衰竭，是糖尿病患者病死重要原因之一〔2，3〕。因此，预测T2DM患者早期肾损伤风险很有必要。以往临床常将尿白蛋白作为DN早期诊断指标，但其分子结构不稳定，且检测过程繁琐，患者依从性不佳，应用受限〔4〕。血清维生素D是一种类固醇激素，主要参与磷脂代谢。研究显示，血清维生素D在T2DM发生及发展中具有重要作用，其水平缺乏不仅会加重胰岛素抵抗，还可能对肾脏组织造成损伤〔5，6〕。故而推测血清维生素D水平对T2DM患者早期肾损伤有一定影响。本研究旨在分析血清维生素D在老年腹型肥胖T2DM患者中的表达及其对患者早期肾损伤的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2017年1月至2019年12月承德医学院附属医院收治完成治疗及随访的87例老年腹型肥胖T2DM患者临床资料；本研究符合伦理学相关规定。其中男45例，女42例；年龄60～75岁，平均(66.65±3.23)岁；体重指数(BMI)19.7～29.7 kg/m2，平均(25.20±1.06)kg/m2，糖尿病病程1～6年，平均(3.18±1.02)年。纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南》〔7〕中T2DM诊断标准；②患者对本次研究资料采集及阅览知情同意；③临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并心、肝、肾等重要脏器病变或功能不全者；③伴甲状腺功能减退；④合并血液系统或免疫系统疾病；⑤伴凝血功能障碍。

1.2早期肾损伤评估及分组方法 参照《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》〔8〕中DN标准，本研究将尿微量白蛋白/肌酐<30 mg/g定义为无早期肾损伤，将其纳为无DN组；尿微量清蛋白/肌酐30～300 mg/g为早期肾损伤，将其纳为早期DN组。

1.3血清维生素D水平检测方法 采集所有老年腹型肥胖T2DM患者入院时清晨空腹外周静脉血3～4 ml，于室温下放置30～60 min，以3 000 r/min离心10 min，分离血清，将其置于-20℃环境中冷冻备用。采用化学发光免疫测定法用罗氏cobas e411型全自动电化学发光免疫分析仪(DiaSorin Spa)测定患者血清维生素D水平。试剂盒由德国罗氏诊断有限公司提供，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4临床资料收集法 设计临床资料调查问卷，记录患者性别、年龄、BMI等一般资料；糖尿病病程、美国纽约心脏病协会(NYHA)分级(Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)等一般情况；检测并比较患者血清维生素D水平、β2-微球蛋白(β2-MG)等实验室相关指标。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、秩和检验、Shapiro-Wilk正态性检验、t检验及Logistic回归分析；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，并计算曲线下面积(AUC)值，以检验血清维生素D预测老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤的价值，AUC值>0.90表示预测性能较高，0.71～0.90表示有一定预测性能，0.50～0.70表示预测性能较差。

2 结 果

2.1两组相关资料比较 两组性别、年龄、糖尿病病程、BMI及NYHA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；早期DN组β2-MG水平高于无DN组，血清维生素D水平低于无DN组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

组别n性别〔n(%)〕男女年龄(岁)BMI(kg/m2)糖尿病病程(年)β2-MG(mg/L)血清维生素D(nmol/L)早期DN组3520(57.14)15(42.86)66.92±5.2025.10±3.093.16±1.033.31±0.8052.25±4.65无DN组5225(48.08)27(51.92)66.46±5.2525.26±3.113.19±1.062.20±0.7268.87±5.23χ2或t值0.6890.4020.2360.1316.74215.185P值0.4070.6890.8140.896<0.001<0.001

2.2老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤影响因素Logistic回归分析 将老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤情况作为因变量(1=早期DN、0=无DN)，将血清维生素D水平、β2-MG水平作为协变量(均为连续变量)，行Logistic回归分析结果显示，血清维生素D低水平、β2-MG过表达是老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤的影响因素(OR>1，P<0.001)，其中，血清维生素D低水平带来的影响最显著，可能作为独立危险因素。见表2。

表2 血清维生素D对老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤影响的Logistic回归分析

2.3血清维生素D预测老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤的价值 将老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤情况作为状态变量(1=早期DN、0=无DN)，将血清维生素D水平作为检验变量，绘制ROC曲线图(图1)，结果显示，血清维生素D预测老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤的AUC为0.925(95%CI：0.870～0.980)，有一定预测价值；cut-off值取57.09 nmol/L时，特异度为0.857，灵敏度为0.981，约登指数为0.838。

图1 血清维生素D预测老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤风险价值ROC曲线

3 讨 论

糖尿病损害的重要靶器官为肾脏，T2DM患者长期处于高血糖状态，可能会引起多个器官发生慢性并发症，其中DN是最为常见的慢性并发症之一，在T2DM患者中发病率为20%～40%，常导致终末期肾病〔9〕。T2DM患者早期肾损伤并无明显症状，部分患者确诊时，肾脏已发生不可逆损伤，预后不佳，故早期预测、诊断T2DM患者肾损伤十分必要。

尿微量清蛋白是反映肾小球早期损害的敏感指标，通过尿肌酐矫正后的结果更可靠，正常情况下，尿微量清蛋白不通过肾小球滤过膜，而DN早期以肾小球损害为主，目前，研究已证实，尿微量清蛋白与肌酐比值可作为DN早期肾损伤的敏感指标〔10〕。

β2-MG属于一种小分子球蛋白，分布较为广泛，在正常生理情况下，β2-MG由肾小球自由滤过并在近端肾小管处吸收，尿液中含量较低〔11〕。β2-MG浓度可在一定程度上反映肾小球滤过功能及肾小管的重吸收功能，当T2DM患者并发肾脏损伤时，肾小球基底膜增厚，肾小球滤过功能受损，故导致患者血清中β2-MG水平升高〔12〕。李萍等〔13〕研究显示，T2DM肾病患者血清中β2-MG水平与尿微量清蛋白/肌酐呈正相关，其水平是影响糖尿病患者肾损伤的独立危险因素，可反映患者肾损伤程度。故而推测β2-MG对T2DM患者早期肾损伤具有一定影响。本研究结果提示β2-MG升高可能是T2DM患者早期肾损伤的影响因素，但进一步经Logistic多因素分析显示，β2-MG并非T2DM患者早期肾损伤的独立危险因素，提示β2-MG虽然参与T2DM发展，但可能会受其他因素影响对检测结果造成干扰。

血清维生素D缺乏在全国范围普遍存在，调查显示，约50%的人口存在不同程度维生素D缺乏风险〔14〕。维生素D也称为钙化醇，是调节骨矿物质代谢的重要激素，其钙磷调节作用已被人们广泛熟知，近年研究显示，维生素D是一种新的免疫调节剂，对B淋巴细胞、T淋巴细胞的增殖分化具有重要影响〔15〕。肾脏是维生素D产生的重要场所，也是影响其代谢的重要器官，维生素D3进入血液循环后在肝脏经25-羟化酶作用生成25-羟维生素D，其中血清25-羟维生素D3〔25(OH)D3〕是维生素D在血液循环中的主要形式，可反映体内维生素D情况〔16〕。据报道，维生素D中25(OH)D3可通过调节胰岛β细胞，刺激胰岛素分泌，在糖代谢中具有重要作用，且对诊断DN具有重要意义〔17〕。故而推测血清维生素D对T2DM患者早期肾损伤具有一定影响。

本研究结果提示血清维生素D水平可能对T2DM患者早期肾损伤有一定影响，又经回归分析结果显示，血清维生素D水平下降是T2DM患者早期肾损伤的独立危险因素，进一步证实血清维生素D参与T2DM患者早期肾损伤过程，对其有一定影响。分析其原因可能为，血清维生素D一方面可通过影响钙离子分布及水平，对胰岛素分泌直接调控，此外，维生素D可通过与钙结合蛋白互相作用，间接影响胰岛素分泌功能，故维生素D缺乏可加重T2DM代谢紊乱，继而导致肾损伤，诱发DN〔18〕。但其具体机制尚未明确，还需未来进一步证实。本研究结果还提示血清维生素D可作为预测T2DM患者早期肾损伤的风险指标。但目前尚无证据明确支持该结论，未来还需大量前瞻性研究进一步明确。

综上，血清维生素D对老年腹型肥胖T2DM患者早期肾损伤具有一定影响，其水平异常下降可能提示T2DM患者早期肾损伤发生风险，早期监测老年腹型肥胖T2DM患者血清维生素D水平，对指导患者早期肾损伤风险预测具有重要意义。