老年颈动脉超声斑块与心血管事件风险和亚临床动脉粥样硬化的相关性

熊可 程德祥 何真

(1景德镇市妇幼保健院超声科，江西 景德镇 333000；2景德镇市第二人民医院超声科)

颈动脉超声是通过纹理分析显示动脉壁特点的图像处理方法〔1〕。灰度中值(GSM)是最常用的描述整体回声密度的灰度参数,动脉壁较低的GSM值(较暗的壁)与更大的心血管疾病风险相关〔2，3〕。GSM描述了所选特定区域内的动脉壁。然而不提供有关分布信息及灰度值的空间关系〔4～6〕，不能很好地体现早期动脉粥样硬化相关的血管壁改变。灰度差(GLD)统计方法通过研究灰色系统的分布来实现超声像素的水平和空间关系克服了这一局限性〔7〕。GLDS对比度也提供了关于组织不均一性信息〔8〕。心脏超声的GLDS对比度显示了正常心肌和心肌挫伤、心肌梗死的区别〔9〕。GLDS方法已被用于血管超声成像，评估斑块和动脉壁特征及其与脑血管的关系〔10,11〕。低GLD斑块和质地测量呈同质性与斑块不稳定性的特征有关〔12〕。在不稳定斑块中，脂质和(或)炎性细胞可能取代正常的纤维组织，导致超声成像上反射镜较少，斑块更均匀。本研究旨在评估老年颈动脉超声斑块纹理特征“对比度”与心血管病疾病风险及临床动脉疾病的相关性。

1 材料与方法

1.1对象 选取景德镇市妇幼保健院2014年7月至2016年7月行颈动脉超声检查有颈动脉斑块的患者451例。根据GLD中位数水平分为低GLD组和高GLD组。排除标准：(1)伴有恶性肿瘤及严重肝肾功能不全等疾病；(2)临床资料不完整。

1.2方法 收集所有研究对象的临床资料和实验室资料，包括年龄、吸烟史、性别、种族、吸烟史、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、葡萄糖与高密度脂蛋白等。糖尿病定义为血糖水平>7 mmol/L或使用抗糖尿病药物治疗。采用3次血压测量的平均值作为受试者血压，测量前受试者需静坐休息10 min，每次测量间隔2 min。高血压定义为坐位收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或使用降压治疗。高分辨率B型颈动脉超声成像系统(通用电气医疗系统公司，WI)用来采集受试者的颈动脉斑块情况。图像经医学数字技术进行数字化(PACSGEAR Pleasanton，CA)。由数字化评判系统对颈动脉斑块的灰度进行综合评估得到差度值即GLD。颈动脉内膜厚度(IMT)被定义为右侧远端颈总动脉的厚度。

1.3统计学方法 采用SAS9.4软件进行t检验、χ2检验、Pearson相关分析及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组各项指标比较 两组年龄、男性比例、体重指数(BMI)、总胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、AHA评估心血管风险差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2GLD与心血管疾病危险因素的相关性 Pearson相关分析显示，GLD与BMI(r=-0.08，P=0.02)、总胆固醇水平(r=-0.09,P=0.01)、低密度脂蛋白(r=-0.004,P=0.001)、三酰甘油(r=-0.56,P=0.007)、IMT(r=-0.07,P=0.007)呈显著负相关;与高密度脂蛋白水平呈显著正相关(r=0.63,P=0.02)；与糖尿病、高血压无相关性(r=-1.210、-0.983，P=0.91、0.22)。

2.3GLD与心血管疾病风险相关性 Logistic回归分析显示，与高GLD组相比，未校正时，低GLD组心血管疾病风险增加37%(OR=1.37,95%CI:1.15～1.48,P=0.000 3);校正年龄、性别、BMI时，低GLD组心血管疾病风险增加28%(OR=1.28,95%CI:1.10～1.38,P=0.002)；进一步充分校正总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白时，低GLD组心血管疾病风险增加15%(OR=1.15,95%CI:1.07～1.31,P=0.001)。

2.4GLD与亚临床动脉粥样硬化的相关性 Logistic回归分析结果显示，与高GLD组相比，未校正时，低GLD组心血管疾病风险增加26%(OR=1.26,95%CI:1.13～1.36,P=0.004);校正年龄、性别、BMI时，低GLD组亚临床动脉粥样硬化风险增加21%(OR=1.21,95%CI:1.09～1.33,P=0.01)；进一步充分校正总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白时，低GLD组亚临床动脉粥样硬化风险增加9%(OR=1.09,95%CI:1.03～1.28,P=0.03)。

3 讨 论

本研究发现低GLD与更高BMI、低密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油、IMT和更低的高密度脂蛋白有关，同时低GLD与心血管疾病和亚临床动脉粥样硬化风险增加有关。

动脉壁的灰度特征可能代表与动脉损伤相关的最早体内变化〔13〕。迄今为止，最常用超声参数GSM研究动脉壁评估心血管疾病风险〔14〕。这是一个简单的度量，提供一段动脉壁的总中值，但并没有考虑到动脉壁的灰度分布和差异〔15〕。动脉壁的低GSM(即低回声/回声/较暗)与炎症标志物、血脂异常和心血管疾病风险增加有关。

动脉粥样硬化的早期变化与动脉壁的回声结构变化有关。在超声波检查中，脂肪呈低回声，并有低于纤维组织或钙的GSM值〔16〕。因此，当脂质渗入动脉壁时，预计由于缺乏对比度，壁会变得更低回声，减少像素之间灰度值的差异〔17〕。因此，回声透明度增加的斑块(低GSM)均匀性越高，组织病理学越高〔18～20〕。斑块分类得分提示脂质含量可能与均匀性增加有关，斑块的均匀性增加代表了不稳定性。如果类似的过程发生在胃的无斑块区域，随着脂质的替代，变得越来越低回声，对比度也越来越低。在颈动脉超声检查中发现的斑块，往往GLD值越低，斑块越均匀，越不稳定。与动脉炎相关的炎症也在超声成像上有低回声的表现，经过治疗后，壁厚减少且回声变高〔21〕。低GSM的均匀斑块往往脂质含量增加，伴有斑块不稳定的其他特征，如炎症和较少的纤维组织〔22〕。本研究发现低对比度组的CRP升高相对更高，可能代表动脉壁炎症的程度更重。进一步证明不同模型下GLD与心血管疾病风险的相关性，作为损伤早期动脉壁结构发生改变，纹理对比度可能先发生变化，然后整体回声变化，然后血管壁增厚和斑块形成。同时不同类型的心血管疾病可能也与GLD的相关性不同。例如IMT测量呈现的亚临床动脉粥样硬化，是心血管疾病发展的早期阶段，是动脉病变的亚临床时期。本研究发现低GLD与亚临床动脉粥样硬化的风险增加呈显著相关性，这可能与低GLD相关的慢性炎症细胞浸润动脉壁，造成动脉壁结构改变有关〔20〕。慢性炎症可以导致广泛的内皮细胞障碍，增加氧化应激，并降低血管一氧化氮(NO)生物利用度〔19〕。NO含量的降低可抑制其活性Ca2+-ATP酶和K+/Na+-ATP酶活性升高，导致胞质游离钙升高，心肌缺血延迟复极〔22〕。此外，还可加速心室外周血流量随着长期心血管的侵蚀，动脉粥样硬化的程度逐渐加重炎症和氧化应激〔22〕。

本研究存在一定局限性。首先，本研究虽然在同一医院对所有受试者的颈动脉进行评估，但试验前缺乏对检测报告人员进行统一规范化培训，报告结果缺乏一定的均一性。然后本研究为横断面研究，对于老年颈动脉超声斑块与心血管风险和亚临床粥样硬化风险相关性的评估不能做出因果判断，分析结果需要更大样本量的前瞻性队列研究进行验证。

综上，GLD是一个新颖的评估颈动脉壁的指标，与心血管疾病风险和亚临床动脉粥样硬化风险均呈显著相关性，是心血管疾病的独立危险因素，尽早识别低GLD并进行干预对预防心血管疾病有重要意义。