从肝癌手术患者住院费用的构成分析探讨医保DRGs新付费模式的推行

安琳　　张成　　安东均　　冯金鸽　　徐垚

[摘要] 目的 探討目前医保按项目付费模式下肝癌手术患者住院费用的构成，为医保DRGs新付费模式的精准推行提供参考依据。 方法 收集2016年1月至2019年12月陕西省某三甲医院312例肝癌手术患者的出院病历资料，选择有差异的单因素（包含患者的性别、年龄、手术方式、术前合并症、术后近期并发症、医保类型）作为自变量，住院天数的对数值作为因变量，采用Maximum likelihood法作出参数评估，推导出各变量间的路径系数。依据其效应分解值的大小评估各因素对住院费用的影响程度。 结果 影响住院费用的最主要因素是住院天数，路径系数为0.55。其他因素依次为手术方式、术后近期并发症、术前合并症、年龄、医保类型。 结论 大型公立医院应对基于DRGs的支付方式改革的发展策略：强化医院内部管理，加快病床周转，减少平均住院日，降低诊疗成本（包括高值耗材的合理应用），推行精细化DRGs付费模式，可在充分保障医疗质量的前提下合理控制肝癌手术患者的诊疗费用，同时减轻患者的经济负担。

[关键词] 肝癌手术治疗;住院费用构成;疾病诊断相关分组;医疗保险;支付方式

[中图分类号] R197          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0016-04

Investigation on the implementation of the new payment model of DRGs in medical insurance from the analysis of the composition of hospitalization expenses of patients undergoing liver cancer operation

AN Lin1   ZHANG Cheng2   AN Dongjun2   FENG Jin′ge2   XU Yao2

1.Institute of Statistics，Xi′an University of Finance and Economics，Xi′an   710100，China;2.Xianyang Central Hospital Affiliated to Xi′an Jiaotong University Health Science Center，Xianyang   712000，China

[Abstract] Objective To investigation the composition of hospitalization expenses of patients undergoing liver cancer operation under the current project-based payment model of medical insurance， and to provide reference for the accurate implementation of the new payment model of DRGs in medical insurance. Methods The discharge medical records of 312 patients undergoing liver cancer operation admitted to a tertiary hospital in Shaanxi province from January 2016 to December 2019 were collected. Single factors with differences （including patients′ gender， age， operation methods，  preoperative complications， recent postoperative complications and types of medical insurance）were selected as independent variables， and logarithmic values of hospitalization days were taken as dependent variables. Maximum likelihood method was used to evaluate the parameters， and the path coefficients among the variables were obtained and then the effects were decomposed. The impacts degree of each factor on hospitalization expenses were reflected from the size of total effect value. Results The hospitalization days was the most important factor impacting hospitalization expenses，and the path coefficient was 0.55. The other impacting factors were sequentially as operation methods， recent postoperative complications， preoperative complications， ages and types of medical insurance. Conclusion The development strategies of large public hospitals to deal with DRGs-based payment reform include strengthening hospital internal management， speeding up turnover of hospital beds， reducing average hospitalization days， reducing diagnosis and treatment costs（including rational application of high-value consumables）， and implementing refined DRGs payment model. On the premise of fully guaranteeing the medical quality， the diagnosis and treatment expenses of patients undergoing liver cancer operation can be reasonably controlled. At the same time， the economic burden of patients can be alleviated.

[Key words] Operative treatment of liver cancer; Composition of hospitalization expenses; Disease diagnosis related groups; Medical insurance; Payment model

随着我国肝癌广泛普查，早期肝癌的发现率明显提升。有报告显示，我国每年原发性肝癌新发病例和死亡病例均占全球一半以上[1]。由于微创外科技术的普及，腹腔镜肝叶切除术及微波或射频等热消融技术成为目前治疗早期肝癌最常用的根治性手段[2-3]。因为早期肝癌手术患者的增多及腹腔镜或微波消融等新技术的广泛应用，使得肝癌手术患者的医疗费用随之大幅度增加，也给各地的医疗保障系统产生较大的压力。为保证医保资金的安全有效运转，医保支付方式的改革势在必行。在国家逐步推行按疾病相关分组（DRGs）的医保支付方式之际，对陕西省某三甲医院2016年1月至2019年12月采用不同手术方式进行肝癌外科治疗的312例患者的住院费用构成进行分析，为合理管控此类诊疗费用、精准推行DRGs支付方式提供参考。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择陕西省某三甲医院肝胆外科2016年1月至2019年12月收住的原发性肝癌行首次手术治疗已出院患者的病案。纳入标准：①出院第一诊断均为原发性肝癌者;②均为首次入院全部采用手术治疗者（包括开腹肝切除手术、腹腔镜肝切除手术和热消融手术）;③均住该院同一手术科室;④结算方式均为医疗保险（包括职工医疗保险、城镇居民医保和新农合）。

1.2 方法

依据纳入标准，采集了某三级甲等医院肝胆外科2016年1月至2019年12月原发性肝癌行首次手术治疗的312病例一般资料（包括性别、年龄、术前合并症、手术方式、术后近期并发症）和医保类型、住院天数以及住院案发生的床位费、治疗费、化验费、实验室检查、手术、药品、输血、护理等总费用构成明细。选择有差异的单因素（包含患者的年龄、性别、手术方式、术前合并症、术后近期并发症）和医保类型作为自变量，住院天数的对数值作为因变量，采用Maximum-likelihood法进行参数评估，假设总体服从正态分布，根据采集的312例样本所提供的信息，以建立未知参数估计量的一种基于极大似然原理的方法，根据样本数据可以求得未知参数的极大似然估计值，从而推导出各变量间的路径系数。依据其效应分解值的大小评估各因素对住院费用的影响程度。

1.3 统计学方法

将所获得的数据经Excel处理，采用SPSS 21.0统计学软件分析。采用正态性检验呈现住院总费用为偏态分布，对住院费用数据的多个分类变量采用Kruskal-Wallis H非参数研究，对连续性变量采用Spearman秩相关分析进行单因素分析。采用AMOS 21.0軟件构建结构方程模型，进行多因素分析，从而得出肝癌手术患者住院费用的影响因素及相互之间的关系。

2 结果

2.1 肝癌手术患者基本情况与住院费用的单因素分析

依据纳入肝癌手术患者病例的基本情况，选择7个因素包含患者的年龄、性别、手术方式、术前合并症、术后近期并发症、住院天数和医保类型，作为自变量纳入分析。见表1。结果显示上述因素均对住院费用构成产生不同程度的影响，不同性别对于住院费用无明显影响;随着年龄的增长及术前合并症的增多，与住院费用的增加呈正相关，>80岁的患者住院费用最高（62 422.32元），21～30岁住院费用最低（33 562.26元）;依手术方式比较住院费用的平均值，腹腔镜手术（48 549.40元）>热消融手术（35 187.83元）>开腹手术（27 751.28元）;随着住院天数的延长及术后近期并发症的诊治，与住院总费用的增长呈显著正相关。住院>40 d费用（52 583.26元）高于住院≤10 d费用（28 766.16元）;发生术后近期并发症者住院费用会大幅飙升，腹腔出血（B级）为61 236.25元，胆漏（B级）为66 521.25元。不同医保类型住院费用的平均值依次为职工医疗保险（45 325.23元）>新农合（43 563.86元）>城镇居民医保（42 263.26元）。

2.2结构方程分析

将单因素分析中有差异的单因素作为自变量，住院天数的对数值作为因变量构建结构方程并采用Maximum likelihood法进行参数评估，从而推导出各变量间的路径系数。对各变量之间的路径系数进行效应分解（表2）。依据其分解值的大小评估各因素对住院费用的影响程度。结果显示影响住院费用的最主要因素是住院天数，路径系数为0.55。其他影响因素依次为手术方式、术后近期并发症、术前合并症、年龄、医保类型。

3 讨论

3.1 住院天数对住院费用的关联度

本研究结果显示，与住院费用关联度最大的是住院天数，肝癌手术患者住院天数在21～30 d为33.01%，住院天数在11～20 d为28.53%。影响住院天数的因素较多，除患者病情的复杂程度外，同时也能反映医院的诊疗水平、工作效率和领导层的管理水平。所以在有关医院管理评估指标中，应将平均住院日作为一项重要的指标。随着住院时间的增加，使得床位费、护理费等基础费用增加;诊疗费用、药费和化验检查费必然随之增加。因此加强平均住院日的考核，合理有效缩短住院天数，压缩无效的住院天数，既可以降低住院费用，使得患者受益，另外由于病床周转率的提升使得收容患者增加，而使医疗机构共同受益。

3.2 不同手术方式对住院费用构成的影响

肝癌患者病灶的所在部位及复杂程度不同，手术有难有易。医生基于患者肝癌病灶的占位情况而选择开腹或腹腔镜肝切除、热消融等不同手术方式。本研究结果显示，根据手术方式比较住院费用的平均值，腹腔镜手术（48549.40元）>热消融手术（35187.83元）>开腹手术（27751.28元）。也有报告热消融术与肝切除术住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）[4]， 热消融术材料费增加，但术后并发症少、恢复快。另有研究通过比较手术切除和热消融的成本-效用分析，认为从长期疗效和经济性来看，早期肝癌的治疗应首选手术切除[5-7]。由于微创及精准手术观念的推行，目前肝癌手术也多采用腹腔镜肝切除。而新技术难度与风险程度加大及高值耗材的费用增加，成为影响住院费用的主要因素，总效应值高达0.41。为了使得患者享受疗效好、痛苦小、恢复快的微创新技术，必须合理减少价格虚高的高值耗材及药品费用，目前国家层面的高值耗材及药品带量采购已经启动。

3.3 术前合并症、术后近期并发症与住院费用的关联度

肝癌手术患者术前合并症诸如肝功能不全，需要予以纠正;合并有心血管疾病或糖尿病在术前需要处理，势必延长住院时间和增加治疗费用。术后发生近期并发症，更加重病情，治疗则更加困难和复杂，进一步加大了治疗成本。本研究结果显示，术后近期并发症对住院费用的影响程度高，总效应值为0.34。而术前合并症对住院费用影响的总效应值为0.21，因此术前合并症，特别是手术并发症的发生是影响资源消耗的重要因素之一。如何减少术后近期并发症的发生应是临床医生特別关注和努力的方向。而对合并症及并发症合理的治疗及规范化病案记录，则需要临床医生精准提供[8]，医院应对目前病案首页书写需要更为精细的要求。DRGs入组准确与否，与病案首页填写质量密切相关，因此，必须对病案首页填写质量把关，从而为医保部门DRGs付费模式的制订提供更加合理的依据。

3.4 支付方式的改变与医院精细化管理

本研究发现目前肝癌手术患者采用的三种不同方式，均存在有高值医用耗材费用明显增加之趋势，一般而言开腹手术耗材不应如此快速增长[9-10]。然而开腹手术中术者本可以手工操作的结扎、缝合等基本操作，也大量应用一次性闭合切割器、吻合器等替代，提升了耗材费用。既往比较粗放式的管理使用耗材占比或药占比来调节限制耗材和药品的滥用。然而这种方法有着严重的弊端，为了降低药占比或耗材占比，临床就会增加一些不必要的检查和化验，抵消药占比和耗材占比，从而加大住院总费用。这些过度检查和化验增加了医疗机构的收入，从而使得医疗机构自身的监管措施不力，彰显出目前按项目付费模式下医疗费用不合理增长的弊端[11]。

所以外科手术医保付费的精细化管理是非常必要的，在保证肝癌手术质量的前提下，应遏制浪费，合理使用医保资金，使医疗保障系统更加平稳安全的运转。肝癌手术依据手术方式不同，应制订出相应的支付标准及各项费用的占比。对于特殊病例若术后出现严重并发症或手术方式重大改变（如腹腔镜中转开腹者）可以申请退出疾病诊断与主手术/主操作相结合付费模式，以实际情况决定合理的医保付费。要制订一个精细化管理的措施，需要医疗保障部门和医疗机构同心协力，依据信息系统大数据分析结合医疗技术和经济发展的水平，不断修正改革医保付费方法，我国医保支付方式的改革应借鉴国外经验，逐步推行按DRGs付费制度，减轻患者经济负担。在保证患者权益享受先进的医疗技术的同时而使医保基金能够安全平稳地运行。

目前国家选择部分地区开展按疾病相关分组付费即DRGs付费模式试点[12]，推行精细化DRGs付费模式。在DRGs付费制度中最终是按照总权重的多少进行医保资金拨付，而且权重数的多少也整体反映出医务人员的风险程度、时间和精力的付出，所以在基础绩效中要重点考虑对总权重数（总产出）进行激励，使得DRGs得以顺利推行。然而在施行DIP的试点过程中也发现了新的不足之处，如控费效果偏离目标，容易推诿危急重症患者等，所以大数据DIP（Big data diagnosis-intervention packet，DIP）分值付费呼之欲出。目前DRGs在国家顶层设计上是获得国家认可的[13]，其应用推广的道路不会变。DRGs能促进医院主动控费及改革医疗业务管理[14]，医疗机构通过其管理与诊疗水平的提高，规范诊疗行为，加快病床周转，减少平均住院日，降低诊疗成本（包括高值耗材的合理应用），推行精细化DRGs付费模式，可在充分保障医疗质量的前提下合理控制诊疗费用，减轻患者的经济负担。同时国家应针对医疗卫生机构建立规范合理的激励与约束机制[15]。现今医保支付方式改革已基本覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。医保控费是大势所趋，今后医保精细化管理，会越来越倾向于融合DRGs入组付费和DIP分值付费，这些都需要不断地探索，最终实现全国医保支付方式的合理改革。

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（收稿日期：2020-11-18）