早期、多元化、综合性护理干预对脑瘫患儿运动和 智力发育的影响

张双桂

梅州市妇女儿童医院儿童保健科 514021

脑瘫是一种常见病、多发病，我国目前脑瘫患儿已超过400万。据国内统计，中国先天性脑瘫(CP)发病率为1.8%～4.0%，这些患儿多具有智力低下、言语障碍、生长发育迟缓等特点〔1〕。目前临床上治疗CP患儿的目的不仅仅只促进其躯干形态功能恢复，还要诱导患儿生理、心理及精神情绪进一步恢复，最大程度促进患儿生活基本自理能力以及未来生存和工作能力的养成。但CP严重者可能出现吸入性肺炎等并发症〔2〕，严重影响患儿营养吸收、体格生长、身体健康以及生活质量，导致患儿住院时间延长，严重者甚至危及患儿生命，给家庭和社会都带来沉重的负担，少数患儿甚至会被家庭遗弃。常规的护理方式已经达不到预期的效果，因此急需探索一些有效的护理措施帮助CP患儿运动和智力发育，提高患儿生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年7～11月，随机抽取梅州市妇女儿童医院收治的CP患儿142例进行临床对照试验。纳入标准：①临床资料完整，临床诊断为小儿CP，有明确的病理诊断结果；②患儿家属具有一定的理解能力、语言表达和书写能力；③患儿家属精神正常；④患儿家属对于本研究方案及内容具有知情权，且自愿并签署家属知情同意书。排除标准：①临床资料不完整；②听觉、视觉、触觉有一项或多项功能完全丧失者；③患儿家属性格偏激者。两组患儿基本情况构成比较差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡性好，可比性高。见表1。

表1 两组患儿基本情况比较

1.2 分组方法及护理模式

根据患儿入院单双日时间，结合患儿及家属的意愿进行匹配分组，每组71例，护理方法如下。

1.2.1对照组 行常规护理。CP患儿由于年龄小，存在对疼痛承受能力、认知意识和主动配合行为能力差等问题，这些都大大增加了治疗及护理难度〔3〕。因此，加强心理护理十分重要，例如可以通过陪同患儿做游戏，拉近患儿与医务工作者之间的距离，缓解患儿对治疗的恐惧，提高家属、患儿的配合度。CP患儿在治疗期间，会不自觉地产生感知功能异常、运动障碍、交流、行为及其他功能异常，参与护理的工作者需在综合护理干预期间做好家属健康教育工作，以便取得患儿及其家属的信任、配合。对于治疗期间有潜在癫痫发作及出现癫痫的CP患儿，参与护理的工作者需遵循医嘱〔4〕，结合病人临床表现，适量、适度地采用抗癫痫药物稳定症状，并将CP患儿病情准确报告给主治医师。具有行为异常的患儿，需结合CP患儿具体的临床症状、体征，实施不同的护理方案及康复训练，便于患儿早日恢复健康。饮食方面：大多数CP患儿在治疗期间存在不同程度的食欲下降、吞咽困难、消化不良等表现〔5〕，因此，护理工作者需特别重视饮食指导，嘱咐家属给CP患儿服用易喂、易吸收、易消化的食物；喂食的时候需仔细观察患儿表现，保证患儿头不侧歪或后仰，随时调整喂食量及速度，以免异物吸入；有进食困难者需予以饮食训练；在CP患儿情绪不稳定时停止喂食，待情绪稳定后再喂食，必要时进行鼻饲喂养〔6-7〕，从而保障CP患儿正常生命体征。康复训练包括语言功能训练、智力功能训练和运动训练〔8〕。语言功能训练主要包括语音训练、语言理解能力训练和语句训练等，通过各种语言、感觉等刺激CP患儿，指导父母利用图片、玩具以及反复听游戏等方式辅助训练，鼓励CP患儿开口说话；同时，通过表情、口型、手势等提高患儿语言能力。智力训练，主要通过反复教患儿认物、识人，带患儿到户外接触等，促进其智力提高。运动训练，在帮助患儿抬头、翻身时，将患儿双手放置两侧，头向后仰、头下垂或偏向一侧，反复进行翻身训练；帮助患儿爬行、站立行走和进行运动平衡训练时，要用双手固定CP患儿骨盆〔9-11〕。

1.2.2试验组 行早期、多元化、综合性护理。在对照组常规护理方法基础上突出日常护理工作中“早期、多元化、综合性”三个要素，具体包括如下措施：(1)建立护理课堂，由专业人士向护理人员及家属传授小儿CP及相关疾病知识，如疾病的临床表现、发病机制、治疗及预后等；讲解婴儿的生长发育规律、喂养知识等。(2)环境护理方面：①皮肤感觉刺激：由专业护士对婴儿脸颊、腹部、胸部、足底、背部、手掌皮肤进行抚摸，每次5～10 min，每天2～3次；②听觉训练：每天给婴幼儿播放音乐，每天2次，每次10 min；③视觉刺激：在距离患儿20 cm处摇动红、绿、黄三色球，在给患儿喂奶水、静脉穿刺、换尿布等操作时可与患儿进行必要的视觉接触；④每天适量给予味觉和嗅觉刺激〔12〕。(3)对于运动能力落后、反射及姿势异常的患儿给予Bobath神经发育治疗，根据小儿运动发育顺序(抬头-支撑-翻身-坐-爬-跪-站-走及手功能)〔13〕，促进其养成正常姿势和运动。(4)对患儿进行抚触护理，密切关注患儿呼吸、心率等生命体征变化。护理人员在进行各项护理操作时，应给予患儿慰问性语言。由于CP患儿长期卧床，因此应定期帮助患儿翻身拍背。加强喂养管理，保证患儿营养充足，对进食困难的患儿给予进食指导训练；准备一定稠度的食物，避免患儿呛咳；伴咀嚼困难的患儿，应由软食或糊状食物正常过渡。在喂食时，要选择合适的餐具，保持患儿头部处于中线位置，以防异物吸入，保证顺利进食。与此同时，建立窒息、误咽、呛咳等应急预案。因CP患儿吞咽困难发生率高，故在喂奶水等过程中一旦出现窒息、误咽、呛咳等情况立即采取应急措施，预防、减少吸入性肺炎的发生。建立患儿追踪随访档案，对于0～3岁幼儿，可以采用上门访视、网络视频或电话的方式对患儿进行随访，根据早产患儿的月龄制定不同访问频率，产龄不足6个月的患儿需要每周随访，每次20～30 min，产龄高于6个月的患儿每隔2个月随访1次。

1.3 观察内容

患儿入院初进行基本情况的数据采集，并在护理前、护理后(护理9个月)分两次进行下列指标测评，①体格指标：包括身高、体重、头围等。②采用小儿智能发育筛查智力量表评估患儿的智能发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)〔14〕。③采用世界卫生组织生存质量测定量表(中文版)〔15〕评估患者生存质量，包括社交功能、情感功能、生理功能3个方面。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿护理前、护理9个月时体格指标比较

护理前比较，两组患儿身高、体重、头围差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后比较，试验组患儿身高、体重显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿护理前、护理9个月时体格指标比较

2.2 两组患儿护理前、护理9个月时智能和运动发育情况比较

护理前比较，两组患儿MDI、PDI的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后比较，试验组患儿PDI显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿护理前、护理9个月时智能和运动发育情况比较

2.3 两组患儿护理前、护理9个月时生存质量比较

护理前比较，两组患儿社交功能、情感功能、生理功能差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后比较，试验组患儿社交功能、情感功能、生理功能显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿护理前、护理9个月时生存质量比较分)，(n=71)

2.4 两组患儿临床疗效比较

两组患儿临床疗效比较，试验组治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿临床疗效比较〔n(%)〕，(n=71)

3 讨论

CP是指处于发育中的胎儿或者婴儿脑的非进行性损伤导致的持续性运动和姿势发育异常、活动受限的综合征，临床表现主要有运动功能障碍和姿势异常，患儿通常存在智力低下、言语障碍、癫痫等症状。CP患儿多存在不同程度的吞咽困难，这些吞咽障碍经常会引起渗漏以及误吸，容易造成反复吸入性肺炎，严重影响患儿健康。CP患儿体格发育远远落后于健康的同龄儿童。普通护理对CP患儿效果不显著，因此，护理干预对小儿CP康复治疗至关重要。

已有研究发现，通过早期、多元化、综合性护理干预，对CP患儿的运动和智力发育具有显著效果〔14〕。CP患儿存在不同程度的姿势异常和运动功能障碍，与此同时，CP患儿还易伴随言语障碍、智力低下、癫痫等症状，加重患儿家庭和社会负担，因此，加强患儿护理和治疗显得十分重要。本研究也显示，通过早期、多元化、综合性护理干预可以有效促进CP患儿体格健康。分析原因，试验组采取的护理模式注重早期、多元化、综合性的特点，各项护理干预措施由于较早开展，能更好受益于患儿，而多元化干预项目能全方位提升患儿体质。该护理模式不仅关注患儿身体健康现状，还会用长远发展眼光注重患儿心理素质和动态，同时根据其心理变化而适当给予疏导或干预，从而利于患儿进一步提升康复治疗效果。

本研究还发现，试验组采取的护理干预方法有助于患儿运动功能发育。患儿运动功能的发育是与体格发育进步、完善情况相匹配的。在护理期间，每天按时给予患儿听觉和触觉刺激的同时，采取Bobath神经发育疗法中的反射性抑制手法〔15〕，帮助促进患儿大脑发育，有利于患儿智力发育。由于大多数CP患儿有一定程度的孤独感和自卑感等多方位的缺陷，对家长有着极强的依赖性，因而护理人员应该指导家属正确护理CP患儿[16]。本研究采取的综合性护理干预除心理护理、饮食护理、伴随障碍护理外，还需在常规护理的基础上进行康复训练，具体包括语言功能训练、智力功能训练以及运动训练，研究结果显示，早期、多元化、综合性护理干预后，患儿的身高、体重显著高于常规护理组患儿，PDI也显著高于常规护理组患儿。

同时，护理9个月时，试验组患儿生存质量三个维度评分均明显优于对照组，说明患儿生存质量的提升也是全方位的，这受益于患儿体格状况、运动功能的进一步完善，患儿在护理过程中更好地恢复了自身状态，从而促进了生存质量大幅度提升[17]。

综上所述，早期、多元化、综合性护理干预比常规护理的治疗效果更好，更有利于患儿运动、智力发育；有利于提高患儿生活质量，降低患儿家庭及社会负担，值得广泛推广。但是本研究也有一定局限性，由于研究范围和时间有限，纳入病例数相对较少，这需要在后续研究中加以完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突