PBL式健康教育联合早期营养干预对妊娠期糖尿病患者遵医行为、免疫功能及母婴结局的影响

余玲 金微 陈炎

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030

糖尿病属于一种较为常见的内分泌代谢性疾病，主要因胰岛素分泌不足或外周组织对胰岛素不具敏感性，而导致糖代谢紊乱引起一系列相关的全身性疾病。妊娠期糖尿病则是指妊娠期出现糖耐量异常，对母婴危害较大，极易增加围生期疾病和死亡的风险〔1〕。根据有关研究〔2〕显示，妊娠期糖尿病的危害程度，主要取决于血糖控制程度和病情严重程度，若未得到及时控制将对母婴生命安全造成严重威胁。随着社会和生活水平的不断上升，人们的生活方式及饮食结构的变化，妊娠期糖尿病的发病率也逐年上升，给妊娠期孕妇造成一系列不良妊娠结局〔3〕。根据有关数据统计〔4〕，目前我国妊娠糖尿病患者的发病率已高达8%，其现状令人担忧。为能够有效对妊娠期糖尿病患者进行规范管理，改善母婴结局及远期预后，除传统常规护理外还应增加其健康认知及早期营养干预，促进孕妇得到有效的自我管理和认知。根据有关研究〔5〕显示，针对妊娠期糖尿病患者采取的护理干预措施，应涵盖健康教育、运动指导、心理干预及早期营养干预等多方面内容。随着临床干预效果被不断证实，妊娠期糖尿病护理干预措施已延伸至整个医疗护理中，各种新型综合护理措施被挖掘和应用。基于此，本课题组将基于问题的学习(PBL)式健康教育联合早期营养干预应用于妊娠期糖尿病患者的临床护理，效果显著。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1～12月同济医院收治的妊娠期糖尿病患者108例为研究对象，采用奇偶数字排列法分为观察组和对照组各54例。纳入标准：①孕期24～28周者；②经该院确诊为妊娠期糖尿病；③年龄≤35岁且无不良孕产史者；④孕前无其他严重器官疾病或并发症；⑤对本研究知情同意并自愿参加者。排除标准：①既往有糖尿病史者；②孕前合并有其他脏器类慢性基础病或并发症者；③有严重心理障碍及精神发育迟滞者；④具有认知障碍和思维理解障碍者；⑤年龄>35岁。观察组年龄21～35岁，平均(27.56±0.42)岁；体重60～81 kg，平均(68.22±0.27)kg；初产妇33例，经产妇21例。对照组年龄20～35岁，平均(27.43±0.21)岁；体重62～80 kg，平均(68.13±0.33)kg；初产妇34例，经产妇20例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 行常规护理干预，具体措施如下。①心理护理：耐心倾听患者的疑虑，为患者答疑解惑，为其提供情感支持，让患者认识到配合治疗对母婴健康的重要性；②用药指导：指导患者如何正确应用胰岛素，避免口服降糖药物治疗；③运动指导：指导患者进行上肢规律运动与餐后散步运动等，运动时间控制在20～40 min,2次/d；④血糖控制：对患者每日血糖进行监测，并将血糖值记录档案，遵医嘱指导患者准确实施自我血糖监测；⑤饮食护理：参照患者体重及血糖水平，为其提供科学合理的饮食计划，要求患者遵循少食多餐的原则，以低糖、低脂食物为主。

1.2.2观察组 行PBL式健康教育联合早期营养干预，具体实施方案如下。

1.2.2.1成立PBL健康教育联合早期营养干预小组 由资历深、经验丰富的科室护士长1名及责任护士6名组成干预小组，由护士长担任组长，统筹和制定相关护理任务，明确小组成员职责及工作内容。上岗前需经过相关知识培训及技能考核，要求每一名成员都熟练掌握妊娠期糖尿病相关知识及护理技巧，小组成员每周进行组内交流和讨论，并根据患者病情变化及时完善相应早期护理计划。

1.2.2.2建立疾病管理档案 对每位入院患者进行资料收集，包括年龄、孕周、血糖值、体重、家庭情况、尿糖值及疾病相关知识认知度等，为每位患者建立单独的病理管理档案。根据患者的个人信息，制订个体化护理干预方案，确保具有针对性和可行性。

1.2.2.3PBL式健康教育方案 ①建立问题库：将妊娠期糖尿病相关知识、血糖控制、围术期可能出现的各类并发症，如头晕、头痛、胀痛等症状及患者关心的各类健康问题制定成调查问卷形式，通过患者的反馈信息对现存问题进行收集和汇总，建立妊娠期糖尿病“问题库”，并以此作为方案实施的基础和前提。②设立健康教育课堂：由护理小组成员根据“问题库”的反馈信息，在每周一、三、五下午进行集中授课或讲座的形式，为患者进行1～3 h的疾病相关知识的讲解，鼓励患者以自身感兴趣的问题进行现场提问，强化其对疾病相关认知，对于掌握能力较差的患者，可给予一对一单独教育，确保每位患者都能够熟练掌握相关知识。将患者进行分组，由护理人员带领患者各组人员进行小范围讨论和交流，对围术期可能出现的症状、血糖控制方法及日常注意事项等方面进行纠正和强化，鼓励患者积极参与并提出问题和对策，充分调动患者的主观能动性。③明确护理目标：护理人员可根据目标管理的原理，为患者设定目标护理计划，采用针对性的护理措施达到预期设定目标，并对目标结果进行测评，根据测评结果进行下一轮的护理计划制定。确定护理目标可不断提升护理质量，能够具有针对性地实施护理措施，符合病情发展及康复需求，患者可从中感受到自身病情控制和变化情况，以便更加积极主动配合治疗。

1.2.2.4早期营养干预 ①确定营养摄取量：了解患者日常饮食情况，对妊娠期糖尿病患者孕前体重、孕期增重及病情程度等情况进行测算，制定每位患者每日所摄取食物的总量，然后按照食物比例和能量设计出每日个体化营养食谱。如妊娠早期每日能量摄入不低于1 500 kCal/d，妊娠中期每日能量摄入应控制在1 800～2 200 kCal/d为宜；血糖监测情况应根据患者孕期体重及病情程度等综合指标进行相应调整。②制订营养方案：按照三大基本营养物质比例对患者进行脂肪20%～30%，蛋白质20%～25%，碳水化合物45%～50%的食物配比，对于肥胖孕妇碳水化合物应控制在40%以下。采取食物替代法，根据孕妇饮食爱好和习惯，将所含能量相当的不同食物进行代替，为患者制定科学多样的营养食谱。告知患者应遵循少食多餐原则，每日进食次数可增加至5～6次，必要时可在午餐前、晚餐前及睡前加餐，以燕麦、玉米面、荞麦及绿色蔬菜等低糖食物为主。每日对患者进行血糖监测，保持空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，同时给予适量的运动量，以不产生疲劳感或宫缩为宜。

1.3 观察指标

①采用该院自制的遵医行为量表对两组患者干预前后的遵医行为进行评分比较，该量表包括遵医用药、血糖监测、合理饮食、规律运动及定期产检5个维度共计25个条目，采取4级评分法，每个条目分值为0～3分；分数越高则表明遵医行为越好。②比较两组患者干预前后的各项免疫指标变化情况，包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)。以该院参考值为正常值，IgA正常值为0.69～3.82 g/L，IgM正常值为0.63～2.77 g/L，IgG正常值为7.23～16.85 g/L〔6〕。③对两组患者干预后的妊娠结局情况进行比较，包括妊娠高血压、胎儿畸形、早产及羊水过多等并发症情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后遵医行为评分情况比较

实施PBL式健康教育联合早期营养干预后，观察组患者遵医行为评分显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后遵医行为评分比较(分，

2.2 两组患者干预前后免疫功能指标变化情况比较

实施PBL式健康教育联合早期营养干预后，观察组患者的免疫功能指标均优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后免疫功能指标比较

2.3 两组患者干预后妊娠结局情况比较

实施PBL式健康教育联合早期营养干预后，观察组患者的并发症发生情况显著少于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预后妊娠结局情况比较〔n(%)〕

3 讨论

随着糖尿病的患病率不断上升，糖尿病已成为世界性公共卫生问题，而妊娠期糖尿病也已成为国内外产科领域研究的重点〔7〕。根据有关研究〔8〕显示，妊娠期糖尿病的患病率为1%～14%，且不断呈递增态势，严重威胁孕妇生命健康及妊娠结局。妊娠期糖尿病对母婴近期和远期的健康均有着严重影响，将导致患者出现流产、早产、胎儿畸形及羊水过多等不良情况，产后6～20年将有可能发展为2型糖尿病，其再次复发率高达33%～56%，对其子代也将造成严重危害〔9〕。目前，临床针对糖尿病患者主要采取胰岛素注射和口服降血糖的药物治疗，但由于孕妇属于特殊群体，因此多数患者会选择饮食及运动疗法。根据有关研究〔10〕显示，对于妊娠期糖尿病患者的护理干预，应采取综合性干预措施，包括心理、生理、饮食、运动及健康教育等多方面内容，但由于患者个体差异化较大，患者得不到个体化系统和综合管理，导致其治疗和护理效果不理想。因此，针对妊娠期糖尿病患者实际特点和自身体质给予教育、心理、饮食及运动等早期护理干预措施，能够使得其获取更优质的护理效果。

根据有关研究〔11〕显示，传统教育模式只注重一味灌输式体验，并没有考虑妊娠期糖尿病患者对相关知识掌握程度及认知需求，故而达不到教育宣传效果。PBL式健康教育是近年来临床不断应用和推广的新型护理模式，此方法注重患者对自身病情的管理和责任感，促使患者积极主动参与健康教育，并发挥其主观能动性，促进其获取更好的健康教育认知效果〔12〕。根据有关研究〔13〕显示，PBL式健康教育是以患者为中心的临床护理模式，注重以问题为基础的临床健康教育方案，提升患者掌握解决实际问题的能力。由于妊娠期糖尿病患者属于高危妊娠，其发生妊娠高血压的风险是正常孕妇的3～5倍，发生羊水过多的发生率是非糖尿病患者的10倍以上〔14〕。因此，对于妊娠期糖尿病患者在给予健康教育的同时，应及时给予早期营养干预，以调整饮食结构并结合适量运动，控制血糖有效减少各种严重并发症的发生。根据有关研究〔15〕显示，早期营养干预是预防和控制糖尿病患者血糖的关键环节，是影响新生儿是否发生低血糖的重要因素之一。科学调配膳食可减轻胰岛素的负荷量提高效应，且能有效纠正代谢紊乱，预防低血糖或高血糖的发生。

本研究将PBL式健康教育联合早期营养干预应用于妊娠期糖尿病患者的临床护理中，通过成立专职护理小组，建立个体化病历档案，并实施PBL健康教育管理，促进患者对自身疾病管理的积极性和主动性，达到综合管理和个体化实施的效果。同时，加强对患者早期的营养干预，通过对患者进行能力摄入计算，科学调配膳食制定合理膳食计划，为妊娠期糖尿病患者提供早期营养支持，有效控制血糖变化。本研究结果显示，实施PBL式健康教育联合早期营养干预后，观察组患者遵医行为评分显著高于对照组；观察组患者的免疫功能指标均优于对照组；观察组患者的并发症发生情况显著少于对照组。此结果表明，PBL式健康教育联合早期营养干预能够显著提升妊娠期糖尿病患者的遵医行为，提升其疾病管理意识和责任意识，控制血糖水平改善自身疾病程度，提高免疫能力，并有效降低并发症发生情况〔16〕。

综上所述，PBL式健康教育联合早期营养干预可显著提升妊娠期糖尿病患者的遵医行为，有效控制血糖，提升自身免疫功能，对患者获取更优妊娠结局具有重要作用，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突