医疗保险参保选择与流动人口家庭消费——基于中国流动人口动态监测调查数据的实证研究

韩俊强 梁元元

(中南民族大学公共管理学院，湖北武汉，430074)

一、研究背景与文献综述

第七次人口普查数据显示，当前全国流动人口规模已高达3.76亿，人口流动更趋活跃[1]。毫无疑问，随着城镇化发展速度的持续加快及国家新型城镇化战略的纵深推进，未来一段时期我国流动人口的规模仍将继续增加。规模庞大、流动频繁等原因决定了流动人口群体具有独特的消费特征。识别影响这一群体家庭消费的主要因素，消除制度性障碍，提升其消费潜力，对当前我国在复杂的经济形势下有效拉动内需、畅通经济循环具有重要意义。

从已有研究来看，医疗保险制度对居民消费的影响是社会保障领域长期关注的关键议题[2]。学者们就医疗保险制度对中国居民消费的影响展开了充分讨论，普遍认为参加医疗保险制度在一定程度上促进了居民家庭消费。甘犁、刘国恩和马双基于1989—2006年中国健康与营养调查(CHNS)数据的研究发现，医疗保险制度的实施对中国居民消费产生显著的正效应[3]。胡宏伟、曲艳华和高敏利用2008—2010年国家医疗保险调查跟踪数据进行研究发现，基本医疗保险提高了居民家庭医疗消费水平，显著释放了家庭的医疗需求[4]。学者们还进一步区分了消费类型，唐含宇和徐剑的研究表明，参加基本医疗保险增加了城镇居民家庭总消费支出，其中使家庭非医疗消费支出增加6%，但对家庭的医疗消费支出并无显著影响[5]。谢邦昌和韩静舒基于2010年和2012年中国家庭追踪调查(CFPS)的面板数据分析发现，基本医疗保险制度对居民消费具有拉动作用，其中对城镇中高收入家庭的消费有显著的促进作用，对农村低收入家庭的消费也具有显著的正向影响[6]。

近年来，关于医疗保险制度对流动人口群体家庭消费的影响也引起了学者的关注。朱铭来和史晓晨指出：在低收入群体中，拥有城镇医疗保险者比没有者消费水平更高；在中低收入群体中，拥有农村医疗保险者比没有者消费水平更低[7]。宋月萍和宋正亮的研究指出，参加基本医疗保险对流动人口消费具有显著促进效应，并且医疗保障水平越高，基本医疗保险对流动人口消费的刺激作用越大[8]。文乐、李琴和周志鹏利用倾向得分匹配法和处理效应模型研究发现，商业医疗保险对进城务工农民工人均家庭消费具有显著的正向影响，尤其对“70后”、高收入群体和来自省内的农民工的家庭消费促进作用更大[9]。

综述既有文献发现，现有相关研究主要基于宏观层面探讨了医疗保险制度对城乡居民消费的影响[10]，关于医疗保险制度如何影响流动人口消费主体的研究较少，仅有的几篇文献也主要从医保制度的城乡差异，以及基本医疗保险与商业医疗保险的功能比较视角进行探讨。事实上，自2015年起，为保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，我国启动了整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度的改革工作。整合后的城乡居民医保是否影响流动人口的家庭消费水平？其与城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)对流动人口家庭消费水平的影响是否存在差异？这种影响是否受参保地点、户籍身份等因素的干扰？ 本文基于2017中国流动人口动态监测调查(China Migrants Dynamic Survey，以下简称CMDS)数据，对上述问题展开探讨。不同于已有研究，本文的贡献在于细致比较了现行医疗保险制度的类型差异与参保地点差异对流动人口家庭消费的影响机制，并进一步考察了城乡户籍身份、代际差异等因素在影响机制中的作用。

二、数据来源、变量介绍与研究方法

(一)数据来源

本文所使用的数据来源于2017中国流动人口动态监测调查(简称CMDS 2017)。该调查由原国家卫生健康委员会组织，自2009年起每年举行一次，是旨在反映流动人口群体生存发展状况的全国性大规模调查。2017年的调查在2016年全员流动人口年报数据的基础上建立抽样框，通过采用分层、多阶段、与规模成比例的PPS方法进行抽样，调查范围覆盖全国31个省、市、自治区以及新疆生产建设兵团。调查对象为在流入地居住一个月及以上，非本区(县、市)户口的15周岁及以上流入人口，与之前年份的调查相比，2017年的调查对象涵盖了60周岁以上流动人口。此次调查共采集流动人口样本169989个，在去除重要变量缺失、存在极端值的样本后，本文获得和采用159289个有效样本。

(二)变量介绍

1.因变量测量：流动人口家庭消费情况

本文采用流动人口在流入地的家庭人均月消费测量流动人口家庭消费情况，涉及CMDS 2017问卷中的设计题目为“过去一年，您家在本地平均每月总支出为多少？”和“与您在本户同住的家庭其他成员共有几口人？”。变量具体由流动人口在流入地的家庭月总消费金额除以与其在流入地同住的家庭人口总数计算得出。

2.自变量测量：流动人口参加医疗保险状况

本文用“是否参保”“参保类型”和“参保地点”三个维度来反映流动人口医疗保险的参保选择。其中，“是否参保”指流动人口是否参加了社会医疗保险制度。按现行我国社会医疗保险制度的规定，流动人口可以根据自身情况自愿参加城乡居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度(含公费医疗制度(1)总样本中有样本回答参加了“公费医疗”制度，鉴于这一部分样本数量较少，本文根据制度属性将其与城镇职工基本医疗保险一起归为“职工医保”类别。)，以及部分地区仍在运行的新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。因此，样本只要回答参加了以上任一种制度，均被认定为已经参保。

“参保类型”指流动人口参加的社会医疗保险制度类型。如前所述，按照中央统一部署，自2015年起，各地已陆续开展城乡居民基本医疗保险制度整合工作，但目前仍有少数地区尚未完成该项工作，新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度仍在运行。因此，考虑到制度的整合方向，本文基于参保身份将流动人口的参保类型划分为“居民医保”和“职工医保”两个类别。其中，参加新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度的样本，统一被归为“居民医保”类别。参加城镇职工基本医疗保险制度与公费医疗制度的样本，统一被归为“职工医保”类别。

“参保地点”指流动人口参加社会医疗保险制度的地点。现行医保制度下，参保地点的选择对流动人口医疗保障权益的实现至关重要。本文将其分为“流入地”参保(即本地参保)与“流出地”参保(在家乡参保)两类(2)样本中有0.7%的被调查者回答在“其他地方”参保，由于该人群占比例较小，本文未将其纳入分析范围。。

3.其他控制变量

已有大量研究表明，流动群体的个体基本特征和家庭特征会影响其消费意愿与消费水平[11]。本文将流动人口的个人特征和家庭特征作为控制变量。同时，考虑到流动人口的特殊性，还进一步控制了群体的流动特征。其中，个人特征变量主要包括流动人口的年龄、性别、受教育年限、有无配偶、有无工作和健康状况。由于问卷中没有描述流动人口是否处于工作状态，本文将“前一周是否做过1小时以上有收入的工作”作为代理变量。家庭特征变量主要包括流动人口在流入地的家庭规模、家庭人均月收入和有无子女。流动特征变量主要包括流动人口的流动时长、流动范围和流入地居住意愿，其中流动范围分为跨省流动、省内跨市流动、市内跨县流动三类。主要变量的统计描述见表1。

表1 主要变量的描述性统计

(三)研究方法

鉴于本文的因变量“家庭人均月消费”为连续变量，本文选择OLS多元回归方法来识别流动人口的医疗保险参保行为对其家庭消费的影响，计量模型如下式所示：

lnConsi=α+β1s1i+β2X1i+…+βkXk-1i+μi

其中，lnConsi为流动人口在流入地的家庭人均月消费的对数；α为常数项；s1i为核心自变量“流动人口参加医疗保险状况”，本文分别从“参保类型”和“参保地点”来考察医疗保险参保状况；X1…Xk-1为可能影响流动人口家庭消费的其他控制变量，包括流动人口的个人特征、流动特征、在流入地的居住意愿和健康状况等因素，β1…βk为回归系数；μi为随机误差项。

三、实证结果分析

(一)是否参保对流动人口家庭消费水平的影响

表2汇报了不同医疗保险参保行为对流动人口家庭消费水平的OLS估计结果。其中，模型1的回归结果显示，在未区分制度类型的情况下，参加医疗保险制度对流动人口的家庭消费水平存在负向影响，但该影响并不显著。可能的解释是：医疗保险保费的缴纳降低了流动人口家庭的当期收入，因而也对其当期的家庭消费产生约束作用；但同时，现行不同医疗保险制度在缴费标准、报销比例、享受待遇等方面存在较大差异，可能导致参加不同类型的医保制度对流动人口当期家庭消费的影响存在多样化特征。因而，在不区分制度类型的情况下，是否参保对流动人口家庭消费的影响并不显著。

(二)参加不同类型医疗保险制度对流动人口家庭消费水平的影响

表2中的模型2区分了参保制度类型，比较了参加居民医保和职工医保两种制度对流动人口家庭消费水平的影响。回归结果显示，相对于未参保者，参加不同类型的医疗保险对流动人口消费水平的影响存在显著差异。控制其他影响因素后发现：参加居民医保的流动人口家庭消费水平比没有参加任何医疗保险者降低1.6%，且在1%的水平上显著；而参加“职工医保”的流动人口的消费水平比没有参加任何医疗保险者高3.5%，且在1%的水平上显著。这反映出，相对于未参保者，参加不同类型医疗保险制度对流动人口的家庭消费影响效用不同。其中参加职工医保促进了流动人口的家庭消费，而参加居民医保反而降低其家庭消费。

表2 参加不同类型医疗保险制度对流动人口消费的影响

本文认为，可能的原因是：参加医疗保险制度可能通过影响当期收入和消费预期来影响流动人口的家庭消费。一方面，医疗保险保费的缴纳一定程度上会减少家庭的当期收入，产生抑制消费的结果；另一方面，参加医疗保险制度又能够通过提供疾病风险保障，改变家庭的未来支出预期，进而促进家庭消费。医疗保险对消费影响的最终效果取决于这两种机制的博弈结果。具体而言，现行居民医保制度和职工医保制度在缴费水平、保障水平上存在较大差异。居民医保以个人缴费为主，缴费水平低于职工医保，保障水平也低于职工医保，报销范围主要包括住院和部分门诊的费用开支，报销比例一般为45%～65%。相比之下，职工医保的住院和门诊报销比例较高，一般是70%～90%，其中，就诊发生的门诊医疗费用还可以通过个人账户支付，异地就诊可选择的异地定点医院也较多。在现行制度下，相对于参加居民医保，参加职工医保对减少流动人口应对疾病风险的预防性储蓄意愿作用更强，因此，参加职工医保一定程度上能够促进流动人口家庭消费；而参加居民医保对减少流动人口应对疾病风险的预防性储蓄意愿的作用不强，并减少了流动人口家庭的当期收入，从而其家庭消费水平降低。

从其他影响因素来看，在流动人口的个人特征方面，年龄对流动人口家庭消费的影响呈“倒U型”分布，流动人口的消费水平随着年龄的增加而提高，但达到峰值后，却随着年龄的增加而下降，这与宋月萍、宋正亮的研究结论也基本一致[12]。本文认为，流动人口在不同生命阶段的收入水平和家庭开支存在差异是产生这一结果的主要原因。年轻时期的流动人口往往因为劳动技能欠缺、工作经验不足，收入水平相对较低，由此这一时期的消费水平也受限。而通常随着年龄的增加，劳动技能与工作经验的积累会使流动人口的收入水平不断提高，但同时，组建家庭和抚养子女等因素也引发家庭消费的攀升。老年时期的流动人口，由于劳动能力下降，收入水平会显著降低，家庭开支也往往随个人需求的变化而降低。此外，实证结果还发现：性别对流动人口家庭人均消费的影响在1%的水平上显著，且男性的消费水平要比女性高2.1%；有配偶的流动人口人均家庭总消费要比没配偶的高出1.9%，且在1%的水平上显著；但家庭规模对流动人口家庭消费的影响并不显著。

从流动特征因素来看，流动范围对流动人口家庭人均消费水平有显著影响，且在1%的水平上显著。其中，相对于跨省流动人口，省内跨市流动人口的家庭消费水平显著高2.1%。可能的原因是，省内流动人口更熟悉生活场域，生活习惯变化不大，在当地消费的意愿较高。同时，跨县流动人口的家庭消费水平要比跨省流动人口低1.4%。可能的原因是，跨省流动的距离更远，此类流动人口在交通成本、生活成本等方面的消费一般高于省内跨县流动人口。同时，流动人口的流动时间对家庭消费产生显著正效应，流动人口的流动时间每增加1年，人均家庭月消费便会增加1.7%。对此，本文从两方面进行解释：一方面，在外流动时间越长，流动人口越容易受城市生活方式的影响，消费观念与消费方式向开放转变的可能性越大，尤其定居意愿较强的流动人口，甚至希望通过实现与城市市民同等的或者更高的消费水平，来建构自身的“市民”身份认同；另一方面，流动的时间越长，积累的工作经验会越丰富人力资本水平越高，由此家庭可支配收入会增加，消费水平也相应上升。

(三)医疗保险制度参保地点对流动人口家庭消费水平的影响

表3汇报了医疗保险制度参保地点对流动人口消费水平的影响。模型3显示：在控制其他变量后，在流入地参保的流动人口家庭消费水平比未参加任何医保者高0.9%，且在10%的水平上显著；在流出地参保的流动人口家庭消费水平比未参加任何医保者低1%，且在5%的水平上显著。本文认为，可能的原因是，对于在流入地参加医疗保险的流动人口来说，发生医疗风险后，不存在异地报销问题，方便快捷的费用报销预期能够有效缓解家庭支出压力，不会降低其家庭消费，尤其相对未参保者，消费支出预期可能还会上升。而对于在流出地参加医疗保险的流动人口来说，发生医疗风险后，要么选择自付医疗费用，要么选择回流出地(参保地)报销医疗费用，两种选择都可能降低其家庭消费预期。其中，选择回流出地报销医疗费用使家庭消费预期降低的原因在于，我国现行的居民医保和职工医保整体上统筹层次较低，主要在地市级层面统筹，少部分地区对于居民医保仍然实行县级统筹，异地就医结算报销存在一定的制度障碍。回参保地报销手续烦琐、耗时长，且异地发生的医疗费用的报销比例也较低，这可能导致其家庭消费水平降低。

表3 医疗保险参保地对流动人口消费的影响

(续表3)

模型4和模型5的样本分别为新生代流动人口和老生代流动人口(3)借鉴目前国内学者王春光对农民工代际划分的方法(具体参见王春光在《人口研究》2010年第2期发表的《对新生代农民工城市融合问题的认识》)，本文将出生于1980年之前的农民工界定为老生代农民工，出生于1980年之后的农民工界定为新生代农民工。。实证结果显示：在流出地参加医疗保险的新生代流动人口的家庭消费水平要比未参加任何医保者低2.6%，且在1%的水平上显著；在流入地参加医疗保险对新生代流动人口的家庭消费水平的影响也不显著；同时，参加医疗保险的地点对老生代流动人口的家庭消费影响不显著。医疗保险参保地对不同代际群体的消费影响程度存在一定差异，这可能是因为，对于新生代流动人口而言，消费不仅是为了维持日常生活的必要方式，更是他们取得社会认同、完成城市融入的重要途径，而在流出地参加医疗保险显然不利于其融入所在城市，因此在一定程度上抑制了新生代流动人口的消费。

(四)异质性分析

为进一步比较医疗保险制度对不同户籍和代际流动人口消费的影响，本文将总样本分为农业户口流动人口和非农业户口流动人口两类子样本，表4中模型6和模型7显示了参加居民医保和参加职工医保对不同户籍流动人口消费水平的影响。结果显示，无论是农业户口流动人口还是非农业户口流动人口，参加职工医保的消费水平均显著高于参加居民医保的消费水平，这一结果与模型2的结论一致。参加职工医保对农业户口流动人口和非农业户口流动人口的消费均起到了促进作用，且在1%的水平上显著。其中，参加职工医保对非农业户口流动人口消费的促进作用大于农业户口流动人口。可能的原因是，相对于农业户口流动人口，非农业户口流动人口的就业单位相对更加规范，参保者对制度未来的预期保障更乐观。而参加居民医保对不同户籍流动人口消费的影响存在明显差别。其中，参加居民医保对农业户口流动人口的消费没有显著影响，但是对非农业户口流动人口的消费在1%的水平上有抑制作用。造成这种差异的原因有两方面：一方面，农业户口流动人口受农村消费模式的影响，短期内消费结构难以从根本上发生改变，参加居民医保对其未来消费预期与消费意愿影响较小；另一方面，非农业户口流动人口受教育程度普遍较高，健康意识较强，居民医保的保障水平可能无法满足其需求，参加居民医保对其疾病预防性储蓄的替代作用并不明显，同时，参保缴费在一定程度上降低其当期可支配收入，进而对家庭当期消费产生抑制作用。

表4 医疗保险对不同子样本流动人口消费的影响

(续表4)

模型8和模型9根据年龄将样本分为新生代流动人口和老生代流动人口两类子样本，进一步比较了参加居民医保和职工医保对流动人口消费影响的代际差异。结果显示，参加医疗保险对新生代流动人口消费没有起到促进作用，对老生代流动人口的消费水平有促进作用。其中，参加居民医保的新生代流动人口的消费水平比没有参加任何医疗保险者低2.7%，且在1%的水平上显著，但是参加居民医保对老生代流动人口的消费水平没有显著影响；参加职工医保对老生代流动人口消费比没有参加任何医疗保险者高5.4%，在1%的水平上显著，但是对新生代流动人口消费没有显著影响。本文认为，产生上述差异的原因是，新生代和老生代流动人口因出生和成长的背景差异，形成了显著不同的群体特征。老生代流动人口受教育程度较低，收入往往比新生代流动人口要低，并且老生代流动人口承担着更多的社会和家庭责任，预防性储蓄动机更加强烈，参加医疗保险能有效降低其对未来支出的不确定性，释放当期消费的欲望。从年龄的角度来看，新生代流动人口面临的医疗风险明显要低于老生代流动人口，医疗保险作为转移医疗风险的一种手段，对于新生代流动人口的作用有限，并且医疗保险将新生代流动人口的一部分现期收入变成未来收入，从而使其当期边际消费倾向下降，消费减少。

其他变量中，受教育年限和流动时长对流动人口的消费有显著的促进作用，并且这种影响在不同子样本之间存在一定差异，其中对非农业户口流动人口和新生代流动人口的影响程度要分别大于农业户口流动人口和老生代流动人口。长期居住意愿(居住10年以上或定居)对农业户口流动人口和老生代流动人口消费的影响程度要大于非农业户口流动人口和新生代流动人口。

四、研究结论及建议

基于CMDS 2017数据的回归分析，本文的出以下结论。第一，参加不同类型的医疗保险对流动人口家庭消费的影响程度不同。参加居民医保会显著抑制流动人口的家庭消费，参加职工医保反而刺激流动人口的家庭消费。第二，医疗保险参保地点对流动人口家庭消费的影响存在差异。在流入地参保能够有效促进流动人口的家庭消费，而在流出地参加医疗保险会显著抑制流动人口的家庭消费。第三，参加医疗保险对流动人口家庭消费的影响存在户籍身份和代际年龄上的差异。从户籍身份差异来看，参加居民医保对非农业户口流动人口消费存在显著的抑制作用，对农业户口流动人口消费的抑制作用不显著；参加职工医保对不同户籍流动人口的消费均有促进作用，其中职工医保对非农业户口流动人口消费影响的效果要大于农业户口流动人口。从代际差异来看，居民医保对新生代流动人口消费有显著的抑制作用，对老生代流动人口消费的影响不显著；职工医保能显著地提高老生代流动人口的消费水平，但是对新生代流动人口的消费影响不显著。

基于以上研究结论，本文提出以下政策建议：加大政策宣传力度，提高制度保障水平，扩大流动人口医疗保险制度参保率；完善制度顶层设计，重点扫清流动人口流入地参保的政策障碍；提高统筹层次，打破区域壁垒，化解医疗保险制度异地报销障碍。