赴黎维和1+级医院COVID-19门诊防护流程再造

张 鹤，李 莉，杨 登，钱迎杰，毛 莉

中国第十九批赴黎巴嫩维和医疗分队在位于联合国驻黎巴嫩临时部队黎以边境地带的1+级维和医院（以下简称中国医院）执行维和任务,为任务区内4000余名维和官兵及联合国雇员提供医疗保障[1]。在COVID-19疫情全球暴发的背景下，中国医院除了完成常规医疗保障工作外，目前还肩负着COVID-19患者门诊诊疗、检验、检查等任务。而COVID-19门诊防护流程是任务顺利完成的保证。对于防护流程，国内医院累积了大量的经验。但中国医院与国内医院在场地、人力资源和医疗条件等方面存在一定的差距和区别。因此，只有进行流程再造才能满足中国医院的防护需求。

1 任务背景

截止北京时间2020年12月1日，黎巴嫩COVID-19新增死亡病例13例，新增确认病例1266例，累积确认病例126 944例，累积死亡病例1004例。维和军人亦有一定数量的确诊病例。根据联合国赋予的任务，目前，中国医院负责任务区所有1级医院后送的COVID-19疑似患者或确诊患者及其密切接触隔离者（以下简称新冠确诊/疑似患者）的门诊诊疗、检验、检查等工作。

2 防护中存在的问题

2.1 患者防护知识缺乏，防护用品使用随意且资源有限新冠确诊/疑似患者中有一部分人对防护知识比较欠缺，导致防护用品使用比较随意，另一部分人是黎巴嫩当地受联合国雇用的人员（当地雇员），他们由于贫穷以及当地卫生资源有限，无法得到正规的防护用品，因此很多患者使用的是无防护功能的防晒口罩或布口罩，并且反复使用，甚至有不戴口罩就诊的患者。另外，部分患者自我防护意识不够高，缺乏公共卫生习惯，医务人员不提醒很少主动洗手、保持距离。部分患者或因习惯、语言交流障碍等因素的影响，与人对话习惯性的摘口罩。几乎所有国外患者仅接受自身使用戴口罩、洗手、测体温的防护方法，如需穿戴面屏、眼罩、防护服等会比较排斥。因此，在流程再造中，要考虑到这一环节。

2.2 医院医疗用房紧缺，无法按标准规划防护区域 因为中国医院无独立的感染科，所以，新冠确诊/疑似患者应在发热门诊就诊，根据《应急发热门诊设计示例》[2]要求，发热门诊应独立选址，设有三区两通道及缓冲区。但中国医院医疗用房是临时性的板房，为中间一条走廊、两边诊室的布局，无法实现规划独立的发热门诊，更无单独使用的各类检查治疗室。而且房间很少，很多专业都是合用诊室，在患者多时，都稍显局促，在疫情防护过程中，更无法按标准进行区域规划。且医疗用房为联合国所有，无法自行改造，申请改造几乎不能实现。因此，在流程再造前，必须立足实地，首先进行既符合防护标准又能实现的区域划分。

2.3 医护人力资源有限，无法按不同工作细划分工 联合国与维和各出兵国签订的《谅解备忘录》对中国医院人员数量及专业做了限制，存在护士人数少且没有感染科护士，没有清洁工等后勤人员的情况。在整个防护过程中，无法按照不同的工作内容细化分工。诊室消毒处置、垃圾处置均需医生或护士接诊后自行完成。因此，在流程再造中，需要将各类工作进行合并考虑。

2.4 当地后勤保障缺失，没有专业服务功能做支撑 接诊新冠确诊/疑似患者产生的医疗废物应由医疗废物处置单位专车收集，专业处置[3]。在维和任务区，没有专业的服务部门提供保障，比如洗衣部门、专业运送COVID-19感染性垃圾的部门。所有医疗废物必须存放一段时间后，统一使用中国医院的普通车辆转运至80 km外的联合国驻黎巴嫩临时部队医疗处。也就是说，从接收患者到最后的垃圾处置必须由中国医院立足自身完成。因此，这是流程再造中必须加入的内容。

2.5 营区占地面积较小，生活区与医疗区距离较近 中国医院生活区与医疗区的相距10 m左右，营区入口在生活区与医疗区中间。日常工作期间，医务人员在各诊室，后勤人员在生活区域（如食堂）工作。下班时间，除值班人员外均在生活区域。因此，患者就诊时，各时段、各类人员的管控也是流程再造的重点。

3 防护流程再造

根据防护过程中存在的问题，中国医院立足现有条件，对通道、三区、脱衣区、垃圾处理区进行了划分，再造了防护启动流程、接诊前后防护流程、脱防护用品及处置流程、辅助工作流程。

3.1 区域划分 一是出入通道。根据中国医院实际布局，区分了工作人员通道及患者通道。工作人员通道：一条由住院部大门进入，经住院部及门诊隔断门进入潜在污染区。一条由脱衣区2经缓冲区进入洗漱间，再进入清洁区。患者通道：由发热门诊旁通道进入发热门诊或其他检查室，如X光室等。二是清洁区、半污染区、污染区。有患者就诊时，脱衣区1、新冠确诊/疑似患者通道至挂号室区域为污染区，必要人员按二级防护着装，其余人员不得进入。污染区以外的门诊区域、脱衣区2为半污染区，必要人员按一级防护着隔离衣。其余医疗区为清洁区。但由于各区域之间无法实现严密的物理隔离，因此规定非必要人员不得进入医疗区。三是脱衣区。脱衣区1设置在新冠确诊/疑似患者通道旁，室外的半露天区域，脱衣区2设置在10 m外的空旷露天区域。四是垃圾处理区。由于焚烧处置法是世界范围内处理医疗废物优先推荐的技术,广泛应用于各种医疗废物,减量化和无害化效果明显[4]。因此，中国医院采取焚烧的方式进行垃圾处理。脱衣区1与2交界处的露天广场上配置一台焚烧炉，用于焚烧垃圾。详见图1。

3.2 防护启动流程 该流程执行者为当日行政值班人员，目的是对全院工作人员及就诊患者进行警示、管控，暂停普通患者就诊，急诊患者一般为后送患者，SMO接到任务后，通知相关医生在住院部急救室进行抢救，原则上所有人员不停留或出入半污染区或污染区。详见图2。

3.3 接诊前后防护流程 该流程执行者为医护接诊人员。重点为：接诊前按二级防护标准穿好防护用品；接诊时注意患者防护依从性，做好健康教育；接诊后进行消毒打扫。消毒打扫包括擦拭物体表面、拖地、处置垃圾、空气消毒等。详见图3。

3.4 脱防护用品及处置流程 该流程执行者为需要脱防护用品人员。目的是按标准脱防护用品，并减少处置过程中接触的人员数量和环节。穿脱防护服流程[5-6]、垃圾处理方法[7]与国内标准流程标准相同。并将流程制作成流程图贴于墙上，配备穿衣镜。其中，脱防护服流程“洗手-脱第一层手套-洗手-脱护目镜并放入浸泡桶内-洗手-脱防护服-洗手”称为标准1，用于脱衣间1；脱防护服流程“洗手-脱第二层手套-洗手-脱口罩-洗手-脱帽子-洗手-脱工作服并放入浸泡桶内-洗手-脱工作鞋并换干净鞋-洗手”称为标准2，用于脱衣间2。将脱防护用品流程与医疗废物处置流程进行了整合。详见图4。

2.5 辅助工作流程 该流程执行者为护士及消杀组。目的是配合完成防护工作。发热门诊建议使用专用检查室，在不能完全独立的情况下，应采取随时消毒的方案[8]。因此辅助工作流程以随时消毒为基础。流程包括了按规定[9-10]进行消毒液配置、工作服处理及环境消杀、终末消毒等。消毒剂使用的是绿莎新爱尔施牌消毒片，主要成分二氯异氰尿酸钠，有效氯含量为450～550 mg/片。其中，工作服使用500 mg/L消毒液浸泡消毒，环境使用1000 mg/L消毒液喷洒消杀、室内空气使用紫外线灯照射1 h消毒，终末消毒使用1000 mg/L消毒液进行擦试及拖地。因血液标本等不能进行焚烧处理，需要暂时存放，因此按装患者的排泄物、分泌物、呕吐物容器处理方式，使用5000 mg/L消毒液进行浸泡处置。详见图5、6。

图1 区域布局

图2 防护启动流程

图3 接诊前后防护流程

4 讨论

4.1 严格按照区域划分及消毒处置原则进行流程再造区域划分是流程再造的难点，在不能进行任何改造的基础上，遵循“两通道三区两脱衣间流线不逆行”的原则，充分利用空地、空间，因地制宜的进行划分。另外，无论流程如何整合、修改，都必须将消毒处置原则贯穿其中，包括脱防护服“一脱一洗手，内外不接触”的原则、“按不同消毒需求配置不同浓度消毒液、选择不同消毒方法”的原则，只有在这些原则的框架下进行流程再造才能既科学又实用。

4.2 流程再造应充分考虑不同国家患者防护理念不同的问题 COVID-19疫情的暴发凸显了公共卫生意识和健康行为对防控重大流行疾病的重要性[11]。但很多国家在防护理念上与中国有所不同，短时间内无法趋同。因此，在面对防护理念差异的患者时，除了给予充分尊重，不能因为理念差异而拒诊或斥责外，还应该在流程再造上考虑到这个情况，将健康教育、主动作为等行为加入流程中，潜移默化的改变其防护方法，更好地配合完成诊疗活动。

图4 脱防护服及处置流程

4.3 再造流程的正确实施必须落实三严训练 COVID-19暴发以来，中国医院的医护人员在原单位或集训期间或部署到任务区后，都经过不同程度的防护知识培训，个人防护意识及能力有了很大的提高。但因大部分人员未在防控一线工作过，仍然存在对医院感染认识不足、自我保护意识较差的情况。因此只有严格落实三严训练，才能真正自觉的、正确的执行防护流程。一是严密组织：医院相关部门要高度重视防护训练工作，做好思想发动，制订防控预案，拟定训练计划，组织综合演练。二是严格培训：对医院所有人员应进行3个阶段的新冠防护知识培训，即行前集训阶段的基础培训，部署到任务区后的强化培训，根据接收患者实际情况的针对性培训。必须将再造的防护流程及流程中涉及的内容纳入培训计划，进行专项训练。三是严肃考核：以综合演练形式考核培训效果，实现学得会、用得上、防得好的目标。

图5 护士辅助工作流程

图6 洗消人员工作流程

4.4 防护流程应在实践中不断进行优化 中国医院与国内医院相比，无论从硬件还是软件上，防护能力都存在差距。再造的流程与国内防护流程也存在一定的差异性。4项流程，即防护启动流程、接诊前后防护流程、脱防护用品及处置流程、辅助工作流程各环节紧密相连、环环紧扣，无论其中任何一个环节出现问题，都将影响到防护的效果。因此，再造的流程是否有效，只有在实践中摸索，不断进行优化，才能不断完善防护流程，制定出一套符合中国医院实际情况的防护流程。