当前我国重大疾病保险市场现状的初步分析

刘雅琳

摘要：我国人身商业保险市场中，重大疾病保险是重要的业务类型之一，也是我国多层次社会保障体系中的重要产品形态，其主要特点是产品种类多样，层次多样，覆盖面广，用户数多。同时，市场有效需求大，交费周期长，保障额度高，自上世纪90年代正式投入市场以来，发展比较快，在促进人身保险市场发展方面，发挥了积极作用。但是，随着市场的不断成熟，以及内外部运营环境的变化，業务发展过程中，也出现了一些有待加快解决的问题，本文围绕相关情况，从历史和现实两个基本层次进行初步探讨，希望为行业的健康发展提供有益的参考借鉴作用。

关键词：重大疾病保险;重疾险;人身保险;人寿保险

从业务体系上看，商业保险可以分为财产保险和人身保险两大类，前者以机构或个人的可量化物质财产为保险标的，后者以人的生命和寿命为保险标的。而人身保险体系中，人寿保险、健康保险和人身意外伤害保险是三个主要的业务分支，本文研究的重大疾病保险属于健康保险的业务范畴，与医疗保险、护理保险和失能保险一起，构成健康保险的四类业务形态。上世纪90年代末，我国商业保险市场中首次出现重大疾病保险产品，适应改革开放经济和社会发展要求，为社会公众提供商业化社会保障服务，同时带动我国金融行业结构的不断优化完善，受到广大消费者的关注和市场的初步认可，在促进我国商业化社会保障体系建设方面，也发挥侧面推动作用。

1 我国重大疾病保险业务发展背景

1.1 宏观经济社会发展背景

改革开放40多年来，随着经济的不断发展，我国社会保障体系不断健全，社会公众健康状况整体改善，全国人均寿命稳步提高，差异化、个性化人身风险保障需求普遍增加，提高人口资源的综合社会保障水平成为经济和社会发展的直接目标和必要条件。同时，我国人口结构的动态变化幅度日趋明显，人口老龄化程度日益加深，社会养老资源需求逐年增大。加上生态退化、环境污染、食品安全等诸多负面因素的影响，公众罹患重大疾病的风险不断增加，各类重大疾病患者人数不断上涨，分布范围越来越大，且呈现明显的低龄化趋势。在此情况下，传统社保体系面临巨大压力，人身商业化保险行业的发展成为其有益的重要补充，既符合现实国情，也已经过世界上发达国家的实践所证明。为此，大力推进我国商业化人身健康保险业务发展，借助市场化手段解决公众生命健康保障问题，已经成为政府加快社会发展、推进社会文明进步的重点任务和奋斗目标。

1.2 微观行业发展背景

近些年来，国家先后制定发发布专题政策文件，对人身商业保险市场发展做出长期规划。具体包括：2014年10月，国务院正式下发推动我国商业保险业务发展的指导意见，整体布局、科学规划，明确目标、原则和实施步骤，是自改革开放以来我国商业保险行业加速发展重要标;2016年10月，中共中央办公厅印发《“健康中国2030”建设规划》，进一步提出我国国民健康保障体系中期发展目标，倡导大力推进人身商业保险业务发展，使其在促进国家进步、社会和谐、人民幸福方面发挥基础性支撑作用。2020年7月，“十四五”规划中正式提出，要建立多层次社会保障体系，建立与经济发展水平相适应、与综合国力相配套的综合社会健康服务环境，使全社会各个阶层和区域共享经济社会发展成果。在国家政策的大力推动下，我国人身商业健康保险市场连续多年业务高速、高质量发展，公众风险保障意识增强，投入增大，商业保险产品和服务供给体系不断完善，综合服务质量明显提升，我国已经由商业保险发展大国逐渐向商业保险发展强国迈进。

同时，由于市场环境的复杂性和多变性，人身商业保险发展过程中也确实存在一些突出问题，在一定程度上制约了保险行业的发展水平，在重大疾病保险领域，主要问题包括：产品同质性问题、产品价格趋同性问题、市场销售误导性问题、公共媒体宣传充分性问题、行业监管机制优化问题、非保险产品市场干扰问题等。各类问题的存在，有其客观性一面，无法完全避免，但是面对问题，必须采取积极有效的应对措施，主动发现，动态解决，把问题的负面影响降到最低。

2 重大疾病保险业务概况

从业务体系上看，重大疾病保险是健康保险四个业务形态中的一个，从属于疾病保险，与其并列的是特种疾病保险。保险学上，重大疾病指被保险人病情特别严重，需要巨额医疗费用，患者和家庭需承担沉重经济负担的疾病。2007年4月，中国保险协会和中国医师协会一起，结合我国社会健康状况实际，定义了25种常见的重大疾病，并以《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的形式对社会发布，各人身商业保险公司设计的重大疾病保险产品中，至少包含这些疾病种类中的前6种，比如：恶性肿瘤、急性心疾梗、脑中风遗症等。下面，对重大疾病保险的有关业务特点介绍如下。

2.1 重大疾病保险基本业务特征

重大疾病保险业务有两个突出特征：一是经营风险大。重大疾病保险业务经营过程中，除了疾病本身治愈难度比较大、治疗周期比较长的情况外，还同时面临突出的道德风险和逆向选择风险。保险欺诈行为则是道德风险事件中的常见多发情况，一旦发生，会给保险理赔工作巨大挑战，风险评估过程中，产品精算人员需要同时考虑综合统计学数据，也要考虑复杂的医学专业知识，以及医疗服务机构从业道德风险问题。二是重大疾病保险产品的精算技术复杂。产品费率方面，重大疾病保险要考虑的因素比一般人寿保险或其他健康险产品考虑的要更全面、更深入，除常规的预定死亡率、预定利息率和预定费用率之外，还要考虑疾病发生率、残疾发生率，以及疾病持续时间、保单失效率、理赔原则等可能情况。三是在重大疾病保险的保险金支付方面，采用给付性与补尝性相结合的方式。补尝性原则通常是指保险公司赔付的保险金不能超过被保险人实际遭受损失的最大值。但是，在重大疾病保险领域，人的生命和身体无法用货币来衡量，无法准确界定经济损失额。另一方面，被保险人身患轻症疾病时，完全按合同全部保额理赔，对保险人来说，也有失公平。综合考虑两方面的因素，重大疾病保险采用了给付与补尝性相结合的赔付方式。

2.2 重大疾病保险的业务类别

根据不同的划分标准，重大疾病保险可以分为多种类别，以适应不同场合的需要，常见的划分方式有以下几种：

一是按照保险期限划分，可分为定期重大疾病保险和终身重大疾病保险。前者的保险期限一般有：长期型，指被保险人65周岁之前，被保险人70周岁之前，被保险人80周岁之前;短期型，批保险期限为1年或更短的时间。终身重大疾病保险一般同时附带身故保险责任。被保险人年龄越大，疾病风险也越高，因此，终身型重大疾病保险的费用一般比较高。

二是按照保险金额的给付形式划分，重大疾病保险可以划分为提前给付型、附加给付型、独立主险型等。提前给付型产品中，总保额分为三个部分：重大疾病保额、高度残疾保额和死亡保额。如果被保险人身患重大疾病，保险人可以将后两个保额中的一部分预先行支付给被保险人，若被保险人后期死亡，则从后期费用中相应扣除。附加给付型产品，一般作为寿险产品的附加险。当被保险人身患重疾，如果在生存期间内死亡，则保险人支付死亡保险金。

此外，还有独立型重大疾病保险，将重疾保险金和死亡保险金分开，保险人只支付其中一种情况。这种产品定价比较简单，分开考虑重疾和死亡事件。

3 重大疾病保险市场存在问题及应对

30多年来，伴随着我国商业保险市场规模的不断扩大，重大疾病保险业务高速发展，在社会保障体系中占据越来越重要的位置，发挥了不可替代的作用。但是从更高的层次看，特别是与世界上人寿保险行业发达国家相比，我国的重大疾病保险市场还处于初中级阶段，从主管部门对行业的规范化管理，到保险企业的市场经营理念和目标，再到公众对重大疾病保险产品的认知度，以及重大疾病保险有效需求的挖掘，各个领域都存在着明显的优化改进空间甚至是突出问题，在一定程度上制约了行业的进一步高质量发展。

主要具体表现在以下几个方面：

3.1 政府管理方面

政府主管部门对于市场的监督管理还存在很多需要完善的环节，突出问题是规范的行业管理体系还没有真正建立起来，特别是近10多年来经济快速发展的环境下，重大疾病保险行业甚至是整个人寿保险行来的发展模式还停留在较为传统低效的模式上，市场乱象不断，违规经营有增加趋势，行业高层管理人员与非法机构借保险行业之名，谋取局部非法利益，干扰了正常市场环境，引发社会关注和不满，降低了公众对市场未来发展的预期。

3.2 政策统筹协调方面

政府在支持鼓励重大疾病保险发展方面，没有体现出应有的综合推进、重点扶植的政策导向。一方面缺少购买重大疾病保险时的配套支持政策，在财政、税收等关联政策方面缺乏明确有效的衔接。比如：2018年10月，为减轻公众生活负担，拉动消费，国家出台个人税收优惠措施，不同群体的人在不同的生活领域内，有了明确的税收优惠安排。但是，该税改方案没有考虑对公众购买重大疾病保险产品的政策支持，使其仍处于相对独立的状态，没有唤起公众在人寿商业保险方面的消费意识。该现象的出现，本质在于政策顶层设计时，行业主管理部门之间沟通协调的深度、广度不够，因而引发政策脱节现象。

3.3 保险公司经营理念方面

人身商业保险公司是重大疾病保险市场的运营主体，是产品和服务的实际供给者。目前，各个人寿保险公司更多地关注市场经济利益的大小，追求服务公众产生的社会效益的意识不强，没有认识到人寿保险市场经营业务的顺利开展过程中，国家的政策支持因素发挥着基础性作用，保险行业的所谓经营利润是建立在公共资源的基础之上，与一般行业中的企业主体有着本质的差异，正确的定位是，人寿保险企业经营主体是社会发展进程中的基础支撑性行业，其市场作用的发挥要体现出社会文明和进步，体现出中国特色的人身保险行业发展目标和成果。

3.4 消费者疾病防控风险意识方面

市场经济的核心和本质在于让消费者自主决定消费对象、消费规模、消费周期和消费目标，让供给方自主决定供给成本、供给范围和供货目标。供消关系中，消费者的相对决定作用更大，特别是在多元化市场环境下，消费是供给的根本驱动力所在。同样，对于重大疾病保险产品和服务发展而言，根本落脚点也在于让尽可能多的消費者接受，否则经济效益和社会效益都无从谈起。因此，业务实践中，要拉动消费者的消费意愿，使他们愿意在力所能及的范围内，甚至是在经济条件不宽裕的情况下，也愿意拿出一部分资金购买商业重疾。实际上，越是经济困难的个体或家庭，更应该及早树立风险意识，并尽早购买合适的健康保险产品，因为风险一旦到来，这样的人员个体或家庭个体更经受不住风险的冲击，更容易因为没有任何外部资源输入抵御重大疾病事件而导致永远陷入困难处境，客观上增加社会保障压力。市场中，有一部分人总是习惯于把购买风险的投入行为与投资股标基金等行为同等看待，从是否合算、是否赢利、是否比购买股票基金之类的操作收益大，实际上，这两类行为或者两类投资不能直接简单地从经济收益多少来比对，重大疾病保险投资是一类特殊的风险投资，它的触发点是被保险人身体罹患重大疾病，不论什么时候触发这一条件，其保障功能即自行启动。

4 结束语

重大疾病保险是人身保险市场中的核心业务，是发挥健康保险社会保障功能作用的最直接形式。社会效益显著。但是同我国的巨大市场潜力相比，有效需求挖掘还存在着很大的空间，需要在今后的业务工作开展过程中，通过科学规划管理，加强市场引导，突出经济效益和社会效益并重，为“十四五”期间我国多层次社会保障体系的建成贡献行业力量。

参考文献

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[2] 李晓君.人身保险学[M].北京：中国财政经济出版社，2016.

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