“全民医保”背景下医疗保险的政策选择

陶云虹

摘要：近年来，“全民健康”成为社会各界所高度关注的话题，越来越多的普通大众开始关注医疗保险、重视医保事务，也注重在此过程中，所能享受到的福利和医疗服务、健康保障资源。随着“全民医保”政策的提出，无论是国家层面的社会保障和医疗服务政策，都需要对医疗保险政策进行深入的研究和解读，基于此，本文以“‘全民医保’背景下医疗保险的政策选择”为研究对象，从多个角度对这一话题进行论述，以期相关研究内容能够为广大工作人员提供参考、带来启示。

关键词：全民医保;医疗保险;政策;医疗政策

现如今，很多普通老百姓面临着“看病难，看病贵”的现实问题，一些具有“先见之明”的普通民众，为了在前期有效规避和控制医疗成本，往往会采取购买医疗保险的方式，为无法预知的未来提供“保障”。[1]在“全民医保”的政策背景下，在党和国家领导人高度关注医疗卫生以及社会公共服务保障事业的当下，如何相应医疗保险的相关要求和政策，充分把握“政策”的红利，就成为一个亟待解决的问题。

1 现阶段我国医疗保险体系建设过程中存在的问题

虽然目前我国医疗服务体系建构以“全民医保”为重要导向，但是其在进行具体落地和执行的过程中，仍然暴露出一定的问题。这些问题的存在，不仅影響到“全民医保”理念的贯彻和落实，更重要的是影响到广大民众对我国现行医疗服务政策的信任程度，更对我国医疗服务体系的建构以及医疗保险政策的选择造成明显的影响以及制约。

1.1 医疗待遇和医疗筹资情况存在严重的不协调，以至于出现重复参保甚至逆向选择方面的问题

当下一些区域内的城市和农村其具体执行的医疗保险待遇和报销标准并不一致，而且呈现居民很有可能被一些错误的政策和机制所引导，最终出现了重复参保和无效参保的尴尬情况。[1]

1.2 医疗保险统筹基金支出速度较快，给医保基金的平稳运行带来巨大压力

随着我国社会医疗水平的不断提升，很多县级以上的医院都呈现出费用上涨的趋势，虽然有人口老龄化以及疾病率方面的因素，但是和我国现行的医疗政策也有一定的关系。

另外，第三方付费所潜藏的道德风险，很大程度上也会加剧医院住院费用上涨的趋势，再加上如今我国医疗保险统筹基金支出的速度比较快，结余率低，很大程度上影响了医保基金的平稳运行。

1.3 医疗保险报销门槛并不“低”，看病难、看病贵的问题其实并没有从根本上得到妥善解决

随着我国宏观范围内医疗卫生水平的不断提升，居民治病问诊过程中所需要支付的费用也在不断上涨，其带给广大老百姓极大的生活负担和思想压力。但是显而易见的是，受到看病门槛、大病诊治、用药以及医疗器械等一系列因素影响，医疗保险并不“保”的情况其实比比皆是。甚至于很多费用必须在住院之后才能报销，门诊费用则完全不在报销范围内，直接影响到医疗保险作用的发挥——这也从侧面说明了很多老百姓看病难、看病贵的问题没有得到根本性的解决，医疗保险的看病门槛其实并不“低”。[2]

2 “全民医保”背景下的医疗保险政策选择

2.1 积极引导广大民众更为全面地了解医保政策

尽管我国提出“全民医保”政策已经有一段时间，但是仍然有不少民众对这一政策不够了解，对医疗保险制度并不清晰，本质上会影响到这一政策的陆地和全面普及。也是为这样一种现实情况所影响，很多民众当自己身体不舒服时，不敢去医院、不想去医院，而是“自以为是”地去药店买药，自己解决问题。此时，医院在他们的心目中，成为“麻烦”的代名词;另一方面，尽管也有一些民众通过不同的渠道参加了医疗保险，但是对于理赔政策和流程却不够明确，一些民众在患病之后因为不懂的收集资料、二次结算等，反而得不到应有的赔偿。[2]

以上种种，都说明现阶段很多民众对医疗保险政策的不了解、保障意识薄弱，这就需要当地政府（包括街道、乡镇政府等）积极引导广大民众了解医疗保险政策和“全民医保”战略，在加大有关医疗保险政策宣传的过程中，必须增加有关权益方面的知识普及。

2.2 不断提升保费支付方式的灵活性

通过调查不同国家的医疗保险政策其实不难发现，很多发达国家的医疗保险支付方式都比较灵活，十分值得我们国家学习和借鉴。举例来说，美国针对医疗保险费用的支付就有半年付、年度付以及按月收缴的情况，我们也可以为之效仿。 比如家庭条件较为优越的用户，可以选择一次性支付保费，终身享受保险待遇，保障其参保的连续性;对于家庭条件较为一般或者相对贫困的用户，可以采取以年为单位或者季度为单位的方式进行保费支付，这样可以分担保费支付的压力，也可以保障其享受一定的医疗保险待遇。还有一部分民众对于医疗保险政策和产品的选择充斥着疑惑心理，那么可以推出一定的医疗保险“试用期”，投保用户可以在此期间进一步了解政策保障的内容，进而在享受一定服务的基础上，参与后续投保。整体来看，不断提升保费支付的灵活性，不仅是广大民生生活所需，也能提高医疗保险的普及程度，有益于“全民医保”战略的最终实现。[3]

2.3 开发和建设特殊个体账户

当今社会人口流动性非常强，异地就医的情况不可避免，而且由于个体奋斗处在不同的阶段，个体情况的差异性促使其很容易担心后续的医保服务以及政策待遇问题。所以国家层面可以根据用户的特殊性，建立相对应的个体账户，并建立完备的结算机制，这样不仅能够实现对民众权利的全方位保护，而且也能妥善解决医保流动性以及阶段性特征比较鲜明——这一问题。

一方面，具体建立的个人账户必须拥有较高的透明度以及公开度，既要让个体非常直观地了解到整个资金的使用过程，提高个人账户的价值;更要提高大众对医疗保险制度的认可和信任程度;

另一方面，针对不同地区所实施的医疗保险制度理应有所区别、有所调整，所以用户完全可以办理医疗保险的转移服务，在保证其及时得到相应的医疗保障同时， 也促使医保账户内的资金可以及时转移、随个体转移，甚至可以选择提取医保账户内的资金——如此可以增加个体对医疗保险的需求程度，更可以为其普及奠定良好的基础。[4]

3 “全民医保”背景下医疗保险政策的保障服务措施

3.1 进一步统筹和完善城乡医疗保障制度

在我国现有的社会医疗保障体系当中，不够完整是其特点之一，尤其是在资金筹集、保险待遇以及医保经办几个关键方面，所以进一步统筹和完善城乡医疗保障制度，需要从这样两个关键点着手：

一方面，进一步统一城乡医疗保障体系的待遇和标准;

另一方面，医疗救助措施必须做到城乡一体化，统一由一个部门组织工作和开展相关业务，促使其能够在完全相同的标准展开服务。

按照最新的医保政策，我国将不断扩大个人医保的人群覆盖度，坚持城乡基本医疗保险制度和特殊区域调整政策参保。同时在个人医疗保险的筹资标准方面，将继续秉承收支平衡、城乡统一规划的原则，采取逐步过渡、逐渐趋于统一的办法，慢慢控制城镇居民医保和新农合个人缴费差距。

3.2 加快医疗服务创新，更新支付方式，提高医保资金的使用效率

随着我国社会医疗保障水平的不断提升，广大民众对医疗服务提出的要求越来越多、内容越来越复杂，医疗保障的服務方式以及供应方也都需要有所革新，因此加快医疗服务创新，及时更新支付方式，保障医保资金的到达率和使用率，就成为十分关键的内容。

一方面，由医保经办部门主导，实施门诊按人头付费的操作模式;

另一方面，住院医疗保障需要同时按照病种付费以及总额预付等结合的方式进行支付组合，促使医保基金能够得到更为充分的使用。

3.3 完善门诊统筹报销制度，提升社会医疗服务水平

门诊医疗保险报销制度目前在我国医疗体系当中还没有得到广泛推广和普及，很多患者在门诊所支出的费用不在报销之列，但是其若办理住院，则可以享受较高比例的优惠——严格意义来说，这是一种会直接影响医疗卫生体系资源配置的结果。在这样一种情况下，完善国内的门诊统筹报销，有其必要性所在。

首先，需要保障门诊统筹制度对于改善过往“看病难”问题的效果，进一步缓解医患之间的关系、规避矛盾;

其次，扩大门诊医疗保障的救助范围，同时和基层（主要是指社区）医疗卫生机构形成良好且稳定的合作关系;

最后，不断提升社区医疗卫生机构的医疗服务水平，要将其纳入到我国整体的医疗保障体系当中，促使社区就可以完成一些常规的、基础性疾病的资料，分担医院救治压力，与此同时，更可以减少广大患者的医药费用负担，完善社区的医疗卫生水平。[3]

3.4 注重预防保健，牢记健康的根本目的及使命

健康是医疗的原动力、也是根本目的，“全民健康”不仅是目标、更是实现可持续发展的根本所在。

3.4.1 中国社会医疗保险的历史沿革

从上个世纪80年代开始，在我国各级政策的卫生疾病预防机制受到挑战冲击、基层医疗卫生机制发生破坏，公共卫生事业与医疗保险发生严重脱节的情况下，初始的“全民健康”政策很大程度上受到影响和波及，所以在那一阶段，我国的医疗卫生事业发展是极度缓慢的;而进入到新世纪以后，这些问题很大程度上为中央政府所重视，无论是疾病预防还是卫生保健，都被纳入重要的工作内容当中，而且中央方面予以高度的政策、资金扶持。[4]

3.4.2 我国的医疗保险管理理念持续升级

我国现行的医疗保险政策很大程度上还在延续传统的疾病保险思维以及保险管理方式，即如何建立在少花钱的原则上，进行疾病救助。但是如果按照全新的医疗卫生观念，“健康”为本，所以逐渐将医疗保险的疾病保障转变为健康保障，则是其未来发展的方向。

首先，活化个人医保账户的功能，积极鼓励健康管理和康复管理，拓展其除了门诊、住院之外的保障范围;

其次，医疗保险账户必须和公共卫生事业管理高度衔接，通过构建系统的健康档案，为健康管理工作提供基础和保障;

最后，需要根据参保人群的年龄特征以及身体健康状况安排定期体检，费用就有医保账户进行支付，或者直接使用统筹基金。通过定期的健康筛查，能够提高对参保人员身体健康状况的有效评估，及时预防更为严重的健康问题，提高全体民众的身体健康水平。[5]

总而言之，“全民医保”是一种导向，更是一种理念，是新时期中国社会保障及医疗服务体系改革的方向所在。我国的医疗保险事业犹如雨后春笋快速发展，其作为一项产业，也作为一种行业类型，必然会以盈利为最终目的，但是对于广大民众来说，不想“看病难”、规避“看病贵”，就需要在这样一种氛围和导向下做好医疗保险政策的选择，进而从政策中获得为自己“满意的答案”。

参考文献

[1] 国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第3983号建议的答复医保函[2019]103号[J].中国医疗保险，2019（03）：6.

[2] 钱冬.协同发力推动实现基本医保全民覆盖[J].中国医疗保险，2018（03）：26.

[3] “十四五”医疗保障规划来了[J].中国医院院长，2019，17（20）：12.

[4] 赵萍萍.公立医院医保支付改革对有效产出的影响[J].纳税，2019，15（28）：173-174.

[5] 李健国.建党百年以来我国医疗保险制度的发展历程与未来发展方向[J].黑龙江人力资源和社会保障，2019（12）：3-5.