TSP联合CBL教学模式对于住院规培医师在老年医学教学效果的评估

刘晓洁, 杨 娟, 麻红艳, 罗梦琪，朱 翔

(中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230001)

我国人口老龄化进展迅猛，临床医生将面对越来越多的老年患者，对住院规培医师开展高效的老年医学教学有着必要性和迫切性。[1]专科教学模式及传统教学模式易导致规培医师思路单一，无法满足老年专业教学的要求，老年专业教师正积极开展多种教学模式努力提高规培医师的老年专业能力。教师标准化病人(Teachers Standardized Paient ，TSP)即由临床带教老师模拟标准化病人，将患者实际临床问题准确呈现的教学方式。[2]CBL(Case-based Learning)教学模式是指教师设计典型临床病例、模拟特定医疗环境，规培医师进行针对性的学习和讨论。[3]本课题对于我院老年科轮转的住院规培医师，采用TSP +CBL联合教学模式，同时对比传统教学模式，比较规培医师的老年医疗能力提升情况。

一、对象与方法

(一)研究对象

选取2020年1月—2020年12月在中国科学技术大学附属第一医院老年科轮转的住院规培医师(内科及全科专业)共74人,电脑随机分2组：试验组37人(女25例，男12例)，年龄(27.50±1.92)岁；对照组37(女28例，男10例)， 年龄(28.14± 2.09)岁。研究生及以上学历占比：试验组74.2%，对照组75.1%；入科前轮转成绩：对照组(90.74± 7.11)分，试验组(90.49±9.06)。两组间年龄、性别、入科前轮转成绩、学历构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

(二)研究方法

1．CBL案例设计

依据老年临床医学教学大纲要求，结合老年疾病特点，老年科教研室设计本课题教学案例：一位急性脑梗死高龄患者，患者合并高血压、2型糖尿病、冠心病、房颤、慢性肾功能不全，同时伴有肢体功能障碍、电解质紊乱及营养不良。

2.标准化病人(Standardized Paient，SP)脚本设计

老年科规培带教老师共同设计，包含临床特定情景的设定、全面的临床资料提供、SP与规培医师1对1沟通内容及课后的讨论内容。以患者健康评估、疾病的诊断、综合治疗及预防管理为主线，全程强调人文精神。

3.角色分配

SP扮演者由我院老年科一位规培教师固定担任，该教师是副主任医师，长期从事老年临床工作，也是我院SP团队成员。规培医师扮演医生、护士、家属或陪护。

4.传统教学模式

老年科轮转规培医师每月由指定教师带教，教师选取在院患者为教学案例。采用传统问诊方式采集病史、体格检查等方法进行床边教学查房；集中PPT授课，讲授内容包括老年常见病诊治方案、共病管理的理念及各种评估工具的运用等。

5.TSP+CBL教学模式

在模拟的特定医疗环境下，规培医师与教师标准化病人进行1对1互动：开展病史采集、体格检查及综合健康评估，进而给予疾病诊断、鉴别诊断分析，最后制定诊疗方案、康复及预防计划。结束后SP 教师对参与互动的规培医师的沟通技巧、逻辑分析能力等进行综合点评，并和其他教学老师及规培医师一起讨论此次教学的优缺点，根据建议进行修改。

表1 住院规培医师老年医学基本能力

(三)教学效果评估

试验组在入老年科轮转岗前培训时进行TSP+CBL教学，教学结束后即进行教学模式评价。采用问卷调查表形式，规培医师自愿填写。调查表包括10项内容( TSP的整体表现、提升人文关怀能力、提升沟通能力、 提升技能操作水平、提升评估工具的运用能力、提升临床思维能力、加深理论知识的理解、增加老年医学的兴趣、患者扮演SP期待及学生扮演SP期待 )，每项内容评价分优、良、一般三个等级，计算各等级所占百分比。随后进行传统教学模式。对照组入科轮转岗前培训后即进行传统教学模式。两组规培医师轮转1月结束后进行出科测评。我科根据规培大纲要求结合老年专科特点，制定了住院规培医师应具备的老年医学基本能力要求评分表(见表1)。出科测评依据该表进行，其中态度与观念的测评由非带教老师采用问答形式，医学知识和技能的测评采用笔试。

(四)统计学分析

应用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以 (x±s) 表示，采用 t 检验；计数资料采用率表示，两组间比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

二、结果

(一) TSP+CBL 教学模式评价

填写反馈问卷调查表67例，完成率90.5%(67/74)。10项反馈内容中获优+良占比达80%以上有6项：TSP的整体表现(90.3%)、提升人文关怀能力(89.2%)、提升沟通能力(86.5%)、 提升评估工具的运用能力(83.8%)、提升临床思维能力(81.1%)、加深理论知识的理解(88.7%)。见图1

(二)两组规培医师出科测评成绩比较

试验组规培医师出科成绩测评在对老年患者个性化的理解和尊重、各种标准化评估工具熟练运用、分辨正常衰老和疾病状态、老年常见病的诊断思维、老年人用药特点及老年患者医疗中的伦理问题(P<0.05)6方面优于对照组。两组规培医师在多学科团队合作观念、老年人口统计学和流行病知识、常见病治疗、预防措和对照组比较出科测评成绩无显著差异(P>0.05)。见图2

图2 两组规培医师出科测试成绩比较

三、讨论

我国现有的基础医学教育体系中老年医学为选修课程，因其教学内容繁杂且与专科有重叠、教学难度大，导致教师和学生不重视。住院规培医师老年医学教学显得尤为重要，美国学者建议，能胜任老年医疗服务是所有医生获得医师执照和资格的前提条件。[4]SP 最早是1964年由美国 Barrows 和 Abrahamson 首次提出的,经过专业培训后，扮演患者的人员能准确把握患者心理、情绪状态，在临床教学及考核中可恒定、重复地表演。[5]SP 教学解决了临床教学中紧缺典型病例的困境。[6]国内协和医学院等高校都建立了SP教学团队，在SP培养、教学应用等方面积累了丰富经验。SP教学可激发规培医师学习的积极性与主动性，有助于建立良好的临床诊疗思维，该模式逐渐在医学院校中推广。[7]国外有文献报道，SP 教学并不能提高学生的老年医学能力，对老年患者的态度及观念的改善也无明显效果。[8]该研究中SP非老年专科医师、学员是医学院在校学生。老年患者因自身衰老及疾病特点不同与一般专科患者，难以培训能准确执行脚本的学生或患者。本课题TSP+CBL 教学后反馈调查结果显示规培医师对患者和学生扮演老年专业SP缺乏信心。TSP在医学教学中的作用逐渐被认识，[9]本研究从规培医师主观反馈调查及客观出科测评结果都显示TSP 联合CBL教学能整体改善规培医师的老年医学能力，尤其与疾病相关的老年患者的社会、心理、生活质量等方面改善明显。这符合老年医学强调的“生物-心理-社会”的模式。[10]TSP 联合CBL模式教学存在不足之处：一是老年患者疾病繁杂、变化多端，仅通过少数典型案例很难达到教学目的。二是临床带教教师承担繁重的医疗工作与科研压力，无法持续投入到老年医学的临床带教工作。在今后的 TSP+CBL 联合案例教学中，可以考虑加入信息化教学模式，不断总结经验和完善教学模式, 以达到最佳教学效果。